食管癌切除頸部吻合術后并甲狀腺疾病6例報道

劉家霖 楊鐵建 夏云展 王紅山

多原發腫瘤臨床上較為少見，常不易確診，我科2000～2009年共行食管癌切除頸部吻合術250例，合并甲狀腺疾病6例，占2.4%。同期或不同期發生，均經手術及病理檢查證實，現分析如下。

1 臨床資料

2000～2009 年我科行食管癌切除頸部吻合術合并甲狀腺疾病共6例，其中男1例，女5例；年齡48～64歲，平均57歲。間隔時間最短為同期同時發現，長者為2年。后4例甲狀腺疾病術中均行冰凍病理證實診斷。隨訪6例，時間為11個月～4年，平均23個月，其中1例存活4年。見表1。

2 討 論

同一患者患兩種以上原發腫瘤占所有腫瘤患者的2.8%，其中大部分偶然巧合，本組為2.4%。管食癌合并甲狀腺疾病未見有文獻報道。食管癌多發生在40～60歲男性，而甲狀腺疾病以青年女性多見。本組5例為女性，1例為男性，平均年齡為57歲。

表1 管食癌切除頸部吻合術合并甲狀腺疾病

2.1 多原發腫的發生機制

在不同的器官發生多原發腫瘤的機制尚不清楚，可能與個體素質或與免疫監測功能的缺陷有關。有一種觀點認為腫瘤的起源是多中心的，人體同時或相繼發生多個腫瘤，但單個腫瘤仍來自單個細胞[1]。亦有學者認為，第二原發腫瘤的發生系多方面因素綜合作用的結果，常與初發癌共同的環境影響和宿主的固有基因相關，并與初發癌的放療或（和）化療對機體的作用以及初發癌引起的宿主免疫功能下降因素有關[2]。研究表明，癌癥患者中約有1%～10%可再發新腫瘤，其患癌機會遠遠高于正常人群。還有學者提出多原發癌與種族、遺傳、生活環境等因素有關。

2.2 多原發腫瘤的診斷與鑒別診斷

Warren提出診斷多原發癌必須符合下列標準：①每個腫瘤應有肯定的病理惡性證據。②每個腫瘤要分開一定的距離。③要排除一個腫瘤是另一個腫瘤轉移來的可能性[3]。本組有1例多原發癌，其余5例為合并甲狀腺良性疾病。一般認為第二原發癌距第一原發癌時間在1年以內者屬于同時發生。

多原發腫瘤并非罕見，其檢出率與醫生對多原發腫瘤的認識和重視程度、醫院的治療水平和隨訪狀況直接有關。對食管癌合并甲狀腺疾病，有時誤診為轉移癌，這主要是因為臨床醫師對影響癌腫預后的重要因素——轉移的警惕性很高，而對多原發腫瘤的認識相對不足造成的。食管癌晚期遠處轉移主要是肝、肺、骨等處常見，還可以出現淋巴結轉移（頸部多見）。本組例2，食管癌術后1年出現吞咽困難，當時考慮為吻合口狹窄及吻合口癌復發，后經B超及胃鏡檢查，證實為左甲狀腺腫瘤，行腺葉切除病理診斷為左甲狀腺乳頭狀腺癌。因此對一個癌癥患者，在癌癥治療多年后又出現或同時發現單個腫瘤或不常見的部位轉移時必須認真、細致地分析是轉移癌還是多原發腫瘤，以減少誤診。因為轉移癌和多原發腫瘤不但在治療原則上有很大的區別，而且在預后方面不盡相同，臨床上需要加以鑒別。

2.3 食管癌合并甲狀腺疾病的治療

對多原發腫瘤的處理，由于臨床上較為少見，往往因為認識不足或警惕性不高，術前未能確診，甚至誤診為轉移性病灶而貽誤治療。食管癌切除頸部吻合術，頸部切口在胸鎖乳突肌與甲狀腺之間，吻合口也在此后面。所以術前應常檢查雙側甲狀腺，尤其是左側甲狀腺，術前常規做B超檢查，避免漏診小的甲狀腺腫瘤。術中探查左甲狀腺葉，若發現腫瘤，一期手術切除，以防甲狀腺腫瘤增長，壓迫吻合口出現吞咽困難，導致誤診誤治。本組例1，食管癌術后2年發現左頸部腫塊，出現吞咽困難伴貧血，行左甲狀腺腺瘤切除，術中見左甲狀腺與吻合口及周圍組織粘連，增加手術的危險性及難度。術后吞咽順暢，進普食，隨訪4年仍健在。本組例5，術前B超發現，左甲狀腺腺葉內有一腫塊，大小約0.8cm×0.8cm，在行食管頸部吻合術同時一期行左甲狀腺腺瘤切除，術后隨訪1年3個月，病情穩定。術中發現甲狀腺腫，可做活檢明確病理性質，橋本氏甲狀腺炎可口服甲狀腺素片及強的松控制甲狀腺腫大，結節性甲狀腺腫可不處理。本組例2、3、4、6均按此原則處理。

對于同一器官及相鄰器官的先后發生的異步性原發腫瘤之監測，亦應重視術后長期隨訪，因為相同的致癌因素并不因手術的切除而消失，還會繼續作用于余下的組織。只有早期發現，才能早診早治，其療效和預后才有望得以改善。還應提倡抗癌治療與免疫支持并重的治療原則，制定個體化的治療方案，在盡量根治癌瘤的基礎上，將再發腫瘤的可能性降至最低。

[1] 湯釗猷.現代腫瘤學[M] .上海:上海醫科大學出版社,2000:207.

[2] 岡木直辛.重復癌發生的相對危險性[J] .癌的臨床,1989,35:348.

[3] Warren S,Gates O.Multiple primary malignant tumors:a survey of theliterature and statistical study[J].Ann J Cancer,1932,16:1358.