輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合藥物防治PEP的臨床研究

石興珍 胡長貞 彭川偉 秦 瑩 馬端慧

腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、無明顯瘢痕，可以達到保留輸卵管及生育功能的目的。持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)是指異位妊娠保守性手術(shù)時未將胚胎組織完全去除致使殘留的滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長可再次出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血、盆腔包塊、術(shù)后血β-HCG持續(xù)升高或下降不明顯，腹腔內(nèi)出血嚴重者危及生命。現(xiàn)報道筆者所在醫(yī)院腹腔鏡下保守手術(shù)配合藥物治療治療輸卵管妊娠58例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院對58例異位妊娠患者腹腔鏡下采用輸卵管開窗術(shù)及輸卵管傘部擠壓術(shù)并配合藥物治療，年齡18～42歲，平均（25.1±3.62）歲，其中16例患者有宮外孕史，19例有剖腹手術(shù)史，未產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦44例，均要求保留輸卵管功能，臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血，后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血47例，11例術(shù)前行人工流產(chǎn)或診刮未見絨毛，本組58例患者均經(jīng)陰道B超或腹部B超排除宮內(nèi)妊娠，血β-HCG 1000～10000mIU/mL（正常0～5mIU/mL），附件包塊直徑＜5cm，腹腔鏡術(shù)中探查輸卵管妊娠局部管壁完整，或雖已破裂，但破孔較小，58例病例中腹腔內(nèi)出血＜500mL，45例無腹腔內(nèi)出血11例。

1.2 方法

采用德國WISAP腹腔鏡系統(tǒng)，CO2氣腹壓力設(shè)置12～13 mmHg，單極或雙極電凝輸出功率設(shè)置為40W，麻醉方法采用氣管插管+靜脈全身麻醉，術(shù)前禁食、禁水＞6h，手術(shù)取頭低臀高30°，膀胱截石位，于臍下緣穿刺形成CO2氣腹，將10mm套管針穿刺置入腹腔鏡，于左、右下腹部分別置入5mm套管針作為操作孔。根據(jù)病灶部位、有無破裂決定手術(shù)方式。

1.2.1 輸卵管開窗術(shù)

適用于妊娠位于輸卵管峽部、壺腹部（間質(zhì)部妊娠一般不選擇保守性手術(shù)），術(shù)中檢查輸卵管妊娠未破裂或雖已破裂，但破孔較小，方法：無損傷抓鉗暴露輸卵管妊娠部位，在未破裂輸卵管系膜對側(cè)緣，妊娠包塊表面薄弱處縱形切開輸卵管1～1.5cm達管腔，電凝切開，已破裂的輸卵管則從破口處向兩端縱行延長切開，于切口兩側(cè)向切口方向擠壓分離絨毛及血塊與管壁，盡量使絨毛及血塊自切口完整排出，然后以生理鹽水沖洗輸卵管腔確保無絨毛組織殘留后，剝離面電凝止血，切口開放。

1.2.2 輸卵管傘部擠壓術(shù)

適用于輸卵管傘部妊娠或近傘部的流產(chǎn)型壺腹部妊娠，方法：無損傷抓鉗暴露輸卵管妊娠部位，腹腔鏡下鉗夾輸卵管壺腹部，順次向傘部重復(fù)擠壓數(shù)次，從傘部擠出妊娠產(chǎn)物及血凝塊。將絨毛組織及機化血塊經(jīng)腹腔鏡孔取出腹腔，并吸凈血液及血塊，溫鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔，如有盆腔粘連，則行粘連松解。術(shù)后繼續(xù)口服米非司酮50mg，2次/d，連用3d，并常規(guī)行預(yù)防感染治療。術(shù)后1周復(fù)查血β-HCG，以后每周1次，門診隨訪至β-HCG正常。術(shù)后3個月每月月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)行輸卵管通液術(shù)，3次為1個療程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮外孕史16例，未產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦44例，均要求保留輸卵管功能，臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血，后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血47例，11例術(shù)前行人工流產(chǎn)或診刮未見絨毛，58例均經(jīng)腹部B超或陰道B超排除宮內(nèi)妊娠，附件包塊直徑＜5cm，血β-HCG 1000～10000mIU/mL（正常0～5mIU/mL），腹腔鏡術(shù)中探查輸卵管妊娠局部管壁完整，或雖已破裂，但破孔較小，58例病例中腹腔內(nèi)出血＜500mL 45例，無腹腔內(nèi)出血11例，見表1、表2。

2.2 本組58例異位妊娠患者聚在電視腹腔鏡下完成手術(shù)，均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間45～50min，術(shù)中出血量平均20～30mL，術(shù)后6～7h可下床活動，平均住院6～10d，血β-HCG10～20d（平均16d）降至正常，輸卵管通液術(shù)后1個月通暢者45例，通而不暢者13例，經(jīng)抗炎治療，3個月后復(fù)查，通暢12例，通而不暢1例，見表3。

表1 104例輸卵管妊娠的一般情況及病理報告一般情況

表2 保守性手術(shù)方法、停經(jīng)、術(shù)前血β-HCG（mIU/mL）、妊娠包塊等情況

表3 保守性手術(shù)聯(lián)合藥物組與根治行手術(shù)療效比較

3 討 論

3.1 PEP是腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)后常見的并發(fā)癥，往往是患者再次就診治療的原因，隨著早期診斷技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，保存輸卵管保留生育能力的要求也逐漸提高，輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療逐漸增多，PEP發(fā)生率3%～20%，越來越受到婦產(chǎn)科工作人員的關(guān)注[1]。PEP是指輸卵管妊娠行保守治療后，HCG滴度不下降或反而上升，其特點為仍有滋養(yǎng)細胞存活，β-HCG保持一定水平，陰道有不規(guī)則出血。約半數(shù)患者需進一步治療。因為滋養(yǎng)細胞破壞周圍組織，可繼續(xù)腹腔內(nèi)出血。輸卵管妊娠保守性手術(shù)時如未將異位妊娠組織完全去除，或胚囊殺死的不完全，剩余滋養(yǎng)細胞仍保留功能繼續(xù)生長，可再次出現(xiàn)腹痛、盆腔包塊破裂、腹腔內(nèi)出血、嚴重者可危及生命。血β-HCG水平下降緩慢或上升是滋養(yǎng)細胞持續(xù)存活的特征。

3.2 高危因素與預(yù)防停經(jīng)＜42d、輸卵管包塊＜2cm、術(shù)前血β-HCG＞3000mIU/mL，早期滋養(yǎng)細胞植入處界線不清，不易手術(shù)剝離，容易殘留，被視為高危因素。血β-HCG水平反應(yīng)滋養(yǎng)細胞活性，術(shù)前血β-HCG水平如超過3000mIU/mL，預(yù)示術(shù)后易發(fā)生PEP[2]，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用米非司酮，術(shù)中局部注射MTX，可降低PEP的發(fā)生。血β-HCG可以作為診斷PEP的主要依據(jù)，早期診斷早期處理。

3.3 異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程，俗稱宮外孕，以輸卵管妊娠最常見，是婦科常見的婦科疾病。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，異位妊娠一旦破裂，常引起出血等嚴重并發(fā)癥，可危及生命。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用，給更多未育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕婦女帶來了福音[3]。本組58例患者采用腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)及輸卵管傘部擠壓術(shù)并配合藥物（米非司酮）治療，提高了保守手術(shù)的成功率，隨訪未發(fā)現(xiàn)再次異位妊娠者。另外，手術(shù)部位對手術(shù)難易有很大影響，如輸卵管壺腹部局部增粗直徑＜5cm，輸卵管內(nèi)有積血形成或胚胎組織機化，局部切開取胚出血較少且易成功，如子宮間質(zhì)部、角部妊娠，因肌層組織厚且血管豐富，切口易出血，保守性手術(shù)不易成功，故以選擇靠近壺腹部、傘部手術(shù)為宜。另外，術(shù)后早期通液，提高了輸卵管通暢率。本組58例腹腔鏡保守手術(shù)均獲成功的經(jīng)驗：①術(shù)前必須檢查器械、設(shè)備，保證完好無誤；②選擇靠近壺腹部、傘部手術(shù)為宜；③切開輸卵管前先電凝切口，避開血管，減少出血；④術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用米非司酮，米非司酮可以孕酮競爭早孕蛻膜組織孕激素受體，從而抑制孕酮活性，使絨毛蛻變，蛻膜萎縮壞死。另外，米非司酮還可以直接抑制滋養(yǎng)細胞增殖，促進其調(diào)亡，它對早孕絨毛的作用是直接的。它對侵入輸卵管深肌層，漿膜層及穿破肌層進入腹腔或術(shù)中散落人腹腔的滋養(yǎng)葉組織細胞仍有殺死作用。⑤術(shù)中局部注射MTX，術(shù)后繼續(xù)口服米非司酮。

總之，輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)，配合藥物治療效果好，術(shù)后早期通液，提高了輸卵管通暢率，有效的預(yù)防了PEP的發(fā)生，具有臨床實用價值。

[1] 朱蘭,王含必.持續(xù)性異位妊娠[J] .現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2008,17(6):410-412.

[2] 李光儀.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)[J] .實用婦產(chǎn)科,2006,22(4):198-200.

[3] 劉彥.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M] .北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000:77-83.