經纖維支氣管鏡灌洗在重癥肺炎治療中的應用價值

楊志雄 鄧創豪 鄧淇武 姜 維 劉付亮

重癥肺炎具有進展快、搶救難、病死率高的特點，常常需要入住ICU，氣管插管，機械通氣，由此而產生巨大的醫療費用更使患者雪上加霜。因此，積極采取安全有效的治療措施，提高早期治療效果，縮短病程，減少患者的負擔，是我們重點的研究內容。2003至2009年間，我們對32例重癥肺炎患者在抗感染、營養支持等治療基礎上運用纖維支氣管鏡反復灌洗，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究主要收集廣州市海珠區第一人民醫院2003至2009年期間符合重癥肺炎的標準[1]的病例，共62例，其中男性45例、女性17例，年齡平均（75±8.6）歲；62例患者均需在重癥監護室行經鼻氣管插管接呼吸機輔助通氣治療，其中4例經鼻氣管插管后改為氣管切開，合并AECOPD 35例，有帕金森綜合征7例，有腦血管疾病史17例，有心臟病史3例。治療組32例，其中男性25例、女性7例，年齡平均（74±7.5）歲；合并AECOPD 19例，有帕金森綜合征4例，有腦血管疾病史7例，心臟病史2例。對照組30例，男性20例，女性10例：年齡平均（76±5.8）歲，合并AECOPD 16例，帕金森綜合征3例，腦血管病史10例，心臟病史1例。兩組患者的性別、年齡、病情嚴重程度經統計學分析無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。對照組主要予抗感染、營養支持及對癥等治療；觀察組則在抗感染、營養支持及對癥等治療基礎上配合運用纖維支氣管鏡灌洗治療。

1.2 研究方法

1.2.1 機械通氣患者纖維支氣管鏡灌洗方法

全部患者均在心電監護及血氧飽和度監護下，患者在保持正常通氣的情況下，保證充足氧供(纖支鏡檢查時，持續100%氧供)，術前予適當麻醉鎮靜，術中常規給予2%利多卡因氣管黏膜麻醉，經氣管插管套管進入。在痰液黏稠及分泌較多的段支氣管開口可注入生理鹽水10～20mL進行沖洗稀釋痰液便于吸出，總量在100mL左右。如術中心率進行性增快或出現心律失?；蜓躏柡投瘸掷m下降則立即停止操作，情況改善后可繼續治療。如各項監護指標好轉可適當延長治療時

廣州市海珠區第一人民醫院（510220）間。1次/d，連續4d。每次操作的時間可根據患者反應決定。

表1 治療組治療前后一般情況比較

表2 觀察組和對照組10d后的療效比較

表3 觀察組和對照組的轉歸比較

1.2.2 觀察纖維支氣管鏡吸痰治療前后患者呼吸頻率、心率、血氣分析及胸部X線的變化。

1.2.3 抗感染、營養支持及對癥等治療

抗生素的選擇遵社區獲得性肺炎和院內獲得性肺炎的診斷和治療指南(草案)[1]；營養支持主要予白蛋白、胃腸營養與靜脈營養結合；對癥治療主要化痰、解痙平喘、改善心肌缺血和維持水電解質平衡等方面。

1.2.4 肺炎治療效果判定

①經纖維支氣管鏡灌洗治療前與治療后3h的比較（表1）。②治療10d后評估，顯效：胸片病灶吸收超過原病灶的2/3，臨床癥狀體征明顯改善；有效：胸片病灶吸收超過1/3，而少于2/3，臨床癥狀也明顯改善；無效：胸片病灶基本沒吸收，或病情惡化（表2）。③轉歸評估（表3）。

1.2.5 統計學處理

計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜ 0.05為有統計學差異。

2 結 果

經纖支鏡吸痰前、后3h呼吸次數、心率變化及血氣PaO2均有明顯好轉，差異顯著（P＜0.05），見表1。治療10d后，觀察組和對照組的治療效果判定，見表2。觀察組總有效率為81.3%，無效率18.7%；對照組總有效率為53.3%，無效率為46.7%。二者差異有顯著性意義，P＜0.05。預后轉歸見表3，總治愈率與病死率，兩組比較，統計學無意義，P＞0.05；但住院平均時間及拔管平均時間，兩組比較有統計學意義P＜0.05。

3 討 論

重癥肺炎是呼吸內科的常見、多發病，臨床救治困難，病死率可達50%以上[2]。本次研究對象均為高齡患者并有基礎疾病使咳嗽排痰功能降低或消失，或因肺部病變范圍廣泛，痰液分泌多，氣道炎癥水腫，極容易因痰液滯留而引起肺不張，影響肺部進行有效的氣體交換[3]。霧化吸入、氣管內滴藥、翻身拍背震動排痰、負壓吸痰這些傳統方法確實能起到濕化呼吸道、促進排痰的作用，但對于呼吸道深部的痰液無法有效排除，肺泡內聚集大量黏液，不利于血氣交換，低氧血癥不能完全糾正，甚至產生肺不張；同時抗生素在肺泡內并不能達到有效抑菌濃度，肺部感染無法徹底控制[4]。本研究經纖支鏡灌洗能在直視下可選擇性地對分泌物黏稠或X線的病變部位予生理鹽水反復沖洗，解除痰液阻塞，使痰液引流通暢，消除肺不張易患因素，以利于控制感染，早期控制疾病的發展。觀察組中，經氣管鏡灌洗后3h，呼吸次數、心率變化及血氣PaO2均有明顯好轉；10d后的療效觀察，觀察組較對照組有效率明顯提高，兩組統計學分析有顯著差異（P＜0.05）。值得一提的是，觀察組患者拔管平均時間以及住院天數均較對照組明顯縮短，統計學分析有顯著差異，大大減輕了患者沉重的經濟負擔。但在治療的轉歸中，兩組的治愈率與病死率統計學無明顯差異（P＞0.05）。提示纖支鏡灌洗的應用，能提高重癥肺炎早期治療效果，加快病情的控制，并縮短病程，最終有利于減輕患者的經濟負擔，可惜在本研究中，兩組患者的最終治愈率和病死率卻無明顯差異。分析原因可能在重癥肺炎的治療過程中病情復雜，涉及到抗生素的早期足量使用，并隨著病情的變化，痰培養結果的判斷，抗生素的更換時機，纖支鏡吸痰的次數，痰液的引流通暢情況等，本研究方法只著重在解決痰液的引流方面，所以兩組在最后轉歸出現雖然觀察組的治愈病例數較對照組多，死亡人數較對照組少，但治愈率和病死率在統計學上無明顯差異。但也有報道，經纖維支氣管鏡灌洗后有效率明顯提高，統計學上有意義[5]。最近國內外[6,7]已開始將原來作為診斷性檢查的肺泡灌洗技術應用于人工氣道的管理，證實灌洗后PaO2得到提高，PaCO2明顯下降。這說明通過肺泡灌洗能清除患者呼吸道內分泌物和痰栓，促進肺泡復張，改善肺的通氣和換氣功能[8,9]。但尚未見大宗的臨床研究報道，對其使用適應證、操作時機以及相關并發癥亦沒有統一的認識[10]。筆者體會，在本研究當中，全部經纖支鏡灌洗的患者無1例出現明顯的嚴重并發癥。治療中常見不良反應如:低氧血癥、心率失常，經停止操作及相應的處理后可快速糾正。需注意的是嚴格掌握纖維支氣管鏡吸痰的適應證與禁忌證。對有嚴重心臟病、主動脈瘤者不宜作此治療；機械通氣患者纖支鏡吸痰時需持續純氧通氣，要適當增加潮氣量，以增加30%為宜，應用呼吸末壓（PEEP）的患者要停止應用或適當降低 PPEP水平[11]，而操作者動作的熟練程度及氣道黏膜的局部麻醉也很重要。

總之，經纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎早期效果明顯，能縮短呼吸機通氣的時間，縮短住院的時間，大大減輕了患者的經濟負擔，且嚴重不良反應很少，值得推廣應用。

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