閉合復位外固定架固定治療高齡股骨粗隆間骨折體會

張玉福 吳金彪 劉 恩

1 寬甸滿族自治縣中心醫院（118200）

2 寬甸滿族自治縣協合骨科醫院（118200）

股骨粗隆間骨折雖然治療方法很多，但治療上仍比較困難，高齡股骨粗隆間骨折由于骨質疏松及合并內科疾病等在治療上就更為困難。我們自2003年7月至2008年7月，采取閉合復位、單臂外固定架固定的方法治療67例此類患者，取得了較好的療效，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者67例，男35例，女42例；年齡75～93歲，平均81.5歲。受傷原因：行走跌傷52例，騎自行車摔傷5例，車禍傷10例，均為閉合骨折。根據Evans分類：Ⅰ型17例，Ⅱ型21例，Ⅲ型13例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例。骨質疏松Singh指數分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級18例，Ⅲ級23例，Ⅳ級10例。本組中有內科疾病者55例，其中高血壓52例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病27例，糖尿病37例，肝腎功能不全29例，肺功能不全21例，合并兩種以上內科疾病者41例。

1.2 術前準備

患者入院后行傷肢暫時性皮牽引以緩解疼痛。立即進行全面檢查了解心腦肺腎肝功能，對患者的全身狀況進行評估，同時對有嚴重內科疾病者給予有效控制。入院到采取手術的時間：最短者為1.5h，最長者為68h，平均4.5h。

1.3 手術方法

對全身狀況相對較好者應盡早手術。適當應用安定等鎮靜劑，仰臥于硬板床上，應用自制的下肢T形牽引復位器，將兩足固定，支點借軟墊置于會陰部，搖把搖動牽引下肢，同時外展、旋轉下肢，使其骨折復位，在C型臂監視下進行。當骨折對位滿意后固定下肢不動，選擇粗隆下方和股骨干外側各兩處進針點，分別注射局麻藥物。首先，在C型臂引導下沿股骨頸下緣和上緣平行于股骨頸方向各鉆入一自攻式外固定螺絲釘，止于股骨頭關節面下0.5～0.8cm。另于股骨干外側相應位子鉆兩孔，分別擰入外固定螺絲釘，安裝外固定架后鎖緊，去除復位裝置，拍正位及外展位X線片留存。回病房后盡量保持下肢外展位，患者可以在床上水平活動（圖1和圖2）。

圖1

圖2

1.4 圍手術期處理

①預防感染，保持針眼清潔，定期酒精濕潤針眼周圍紗布；②請內科醫師協助控制內科疾病；③預防深部靜脈炎和褥瘡的發生；④防止便秘和泌尿系感染；⑤治療骨質疏松及用中藥湯劑促進骨質愈合；⑥肢體功能鍛煉，尤其是指導健側下肢支撐抬臀鍛煉尤為重要，有利于排便護理和防止褥瘡。⑦根據全身狀況和肢體鍛煉情況，于術后2～3周扶拐不負重下床活動，3個月以后部分負重，完全負重時間視骨折愈合情況而定。一般于3～6個月拆除外固定架，平均4個月。

2 結 果

本組隨訪6～25個月，平均13個月。1例術后3周出院因內科合并癥于家中死亡，1例因嚴重骨質疏松，近側螺絲釘松動，致骨折內翻畸形愈合、下肢短縮外，其余均于3～6個月復查X線片示骨折愈合良好，平均愈合時間為22.5周。按照董紀元等[1]髖關節療效標準評分：優61例，良5例，差1例，優良率達98.5%。

3 討 論

3.1 高齡股骨粗隆間骨折的治療原則

以往采取的牽引等非手術療法治療此病，由于易出現內翻和旋轉畸形、骨折不愈合等并發癥，以及較高的病死率，有報道的達35%，已不被廣大學者所采用。近期開展的各種手術內固定，不僅有效地減少了畸形愈合等并發癥，更重要的是明顯的降低了患者的病死率，有報道為0.83%～0.90%[2]。故更多的學者認為，進行早期的可靠內固定，盡早恢復肢體主動性功能活動，進而減少并發癥，降低病死率是治療此病的原則。我們并不否認這種觀點，但我們認為，并不是所有此類患者都能耐受得了如此大的手術。由于此類患者大多合并1～2種內科疾病，由于高齡，大多數患者一般狀況較差，給術中帶來的風險也較大。實踐已證明，很多此類患者因內科疾病而不得不放棄內固定手術。我們認為盡早的手術、最小的創傷、最低的風險、最可靠地固定才是治療高齡股骨粗隆間骨折的最佳原則。而閉合復位，可靠地外固定架固定恰恰能滿足這一要求。

3.2 外固定架固定治療的優點

外固定架已被廣泛的應用到骨科各個領域當中，尤其是閉合復位外固定架固定，其對麻醉要求不高，對機體損傷小，有強大的支撐力、抗旋轉力和抗內翻力，固定可靠，便于護理，不用二次手術等諸多優點越來越被廣大學者認可。基于以上優點，閉合復位外固定架固定治療高齡股骨粗隆間骨折的方法對患者的一般狀況要求不高，所以不必做繁雜的術前檢查和長時間的內科治療等待即可進行手術，除合并極其嚴重的內科疾病外都能耐受了手術。本組67例除5例因內科疾病需調整治療延遲至68h手術外，其余均在當日8h內手術。無1例因全身狀況差而放棄手術。我們認為，閉合復位外固定架固定術不必等待各種檢查齊全了再做手術，適當的術前檢查，盡早的手術固定是減少患者痛苦，有效控制骨折后并發癥，降低病死率的主要措施。因為很多并發癥如褥瘡、深部靜脈炎等，以及內科疾病的加重，都是在骨折沒有很好的固定，因骨折部位疼痛致使肢體無法活動而發生的。所以，盡早的骨折固定，讓患者盡早、最大限度的活動是十分重要的。

3.3 手術注意事項

手術宜在C型臂X線機監視下進行。牽引架復位并維持骨折對位是手術成功的關鍵。但并不強調100%解剖對位，只要頸干角達到正常范圍、沒有旋轉移位、骨折對位達到2/3以上即可。因為大粗隆部的血運還是十分豐富的，加之沒有手術切開使血運破壞，所以，只要可靠地固定，骨折愈合是沒有問題的。緊靠股骨頸上下緣平行進針是為了盡量拉開兩釘的距離，能有效地控制骨折段旋轉，更好的維持骨折對位。近端兩枚螺絲釘采用自攻釘是因為股骨頸為松質骨，有利于穩定固定。要求較高的成功率，以免反復鉆入造成股骨頸內骨質破壞，引起固定釘松動滑落而致手術失敗。放置于大腿外側的外固定架可有效的控制肢體內收，維持頸干角，防止內翻畸形。經皮鉆孔時應使釘或鉆頭被鮮血濕潤而潤滑，以免攪入肌肉組織。

[1] 董紀元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨粗隆間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476.

[2] 王福權,路奎元,張華,等.加壓滑動鵝頭釘治療老年股骨粗隆間骨折106例分析[J].骨與關節損傷雜志,1995,10(1):12.