跟骨骨折92例治療體會

李 忠 孫良智 孫健民 徐世民 衣蘭凱

跟骨是足部最大的一塊跗骨，是足弓的重要組成部分，對人體的負重及行走至關重要。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，通常為高空墜落，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，約75%為關節內骨折，20%～45%伴有跟骰關節損傷。因為跟骨及其周圍解剖結構復雜、局部軟組織覆蓋質量差，故治療困難，且后遺癥多、預后較差[1]。目前，隨著抗生素、影像技術、內固定和微創技術的迅速發展，以及對后足部生物力學及跟骨骨折認識的深入，其臨床療效不斷提高。臨床上治療跟骨骨折的方法很多，各有其優缺點和適應證，筆者所在醫院從1998～2008年根據sanders分類法[2]，針對骨折不同類型，分別采用保守治療、閉合穿針、撬撥復位；手術切開復位鋼板內固定3種方法對92例跟骨骨折進行治療并進行術后隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例跟骨骨折，其中男82例，女10例；年齡13～68歲，平均42歲。致傷原因以高處墜落傷為主共76例，車禍傷8例，其他傷8例。從受傷到就診時間從30min到3周不等，平均4.5d。單側為83例，雙側為9例。損傷類型：關節外骨折8例，關節內骨折84例，關節內骨折按sanders分型，Ⅱ型27例，Ⅲ型41例，Ⅳ16例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療

患者取俯臥位并屈膝90°，術者在助手的配合下，兩手大魚際按壓足跟兩側，兩小魚際板跟腱部，使患肢踝關節跖屈，足背貼于術者胸前，用力牽引。待骨折端移動，保持患足內收位，取靴型石膏和U型石膏外固定，6～8周后非負重下主動活動踝關節，去石膏行走訓練。

1.2.2 閉合穿針，撬撥復位

在硬膜外或腰麻下，俯臥位或側臥位，C型臂X光機透視下，跟骨結節外上緣，經皮穿入斯氏針2枚，結合手法復位，術者兩手大魚際肌夾擠跟骨復位側方以恢復跟骨寬度，然后兩手2～5指用力向足底牽拉2枚克氏針撬拔復位、兩拇指將足跟向距骨方向上頂，牽引助手同時跖屈前足，恢復Bohler角及跟骨高度，跖屈位石膏固定3～4周后改功能位石膏固定6～8周，拔除內固定針，扶雙拐功能鍛煉。

1.2.3 手術切開復位鋼板內固定

硬膜外或腰麻下，取跟骨外側L型切口，貼骨剝離，注意保護腓腸神經，將跟骨外側翹起的骨皮質完整翻開，將塌陷關節面向上抬起，同時將跟骨結節向后翻轉，根據情況決定是否植骨。為充分暴露距下后關節面，需切斷跟腓韌帶和距跟外側韌帶。依據載距突、跟骨前部、跟骨結節三者的關節，用1枚斯氏針固定跟骨結節部，向后下牽引，恢復跟骨長度，復位滿意后選擇合適的重建塑型鋼板，松質骨螺釘固定，充分止血，創口放入引流條，閉合創口，加壓包扎。輔以石膏外固定。術后兩周非負重功能鍛煉，12周后負重訓練。

1.3 評價標準

手術后對患者情況進行隨訪，評估手術效果，項目包括手術前、后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度（跟骨結節最寬處測量跟骨的寬度）、跟骨軸長、跟骨丘部高度（測量跟骨后關節面最高點處的垂直高度）。足部功能評價采用Maryland足部評分系統（（Maryland foot score[2]，優：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分，差：≤50分）。

2 結 果

本組92例跟骨骨折采取上述三種方法治療，隨訪88例，隨訪率95.7%，時間1～3年。按足部評分系統評價，優50例；良24例；一般10例；差4例；優良率84.1%（74/88）。不同類型骨折術后評價結果顯示，關節外骨折的治療及預后總體優于關節內骨折，損傷越重，預后越差，見表1。

表1 不同類型骨折術后隨訪評價結果比較（例）

本組關節內骨折84例，手術切開復位鋼板內固定59例，32例取自體髂骨植骨加鋼板內固定，余27均單純鋼板內固定。兩者隨訪結果差異明顯，前者優于后者，見表2。

表2 不同內固定方法術后隨訪結果比較（例）

3 討 論

3.1 影響跟骨骨折預后的因素

跟骨骨折主要是由于垂直壓縮應力引起，導致跟骨高度、寬度的改變及距下關節面破壞。X線片表現為Bohler角及Gissane角減小。跟骨骨折以關節內骨折多見，根據Snaders分型恢復跟骨前、中、后關節面的正常解剖位置最為重要，尤其是后關節面，也就是距下關節[3]。所以，跟骨關節內骨折手術治療的目的是使跟骨形態及力線恢復正常，距下關節解剖復位，同時堅強的內固定使患者早期功能鍛煉、減少并發癥的發生。

3.2 手術方法的選擇

對于關節外骨折和損傷較輕骨折可采用保守治療，如果損傷重則建議采取手術治療，尤其是粉碎性骨折，應早期采取植骨加鋼板內固定手術。關于植骨問題，有學者認為只要涉及前、中、后關節面塌陷5mm的骨缺損，就應當植骨。以自體髂骨為最佳。這是因為跟骨骨折后其壓力骨小梁斷裂，不能為軟骨面提供支撐，骨折塊復位托起跟骨距下后關節面后，僅靠螺釘的支撐是不夠的，仍會有再塌陷。植骨可以對關節面起支撐作用，填補空腔，防止血腫形成，降低感染率，促進骨折愈合[4，5]。本組資料顯示對損傷較重的跟骨骨折施行植骨加鋼板內固定手術，效果肯定。因此，對于跟骨關節內骨折，手術的目的是明確的，那就是①恢復跟骨的高度和寬度；②修復跟距關節面；③對腓骨長短肌走行的腓骨下間隙減壓；④如跟骰關節有骨折，需復位或融合；⑤使Bohler角及Gissane角恢復正常。

綜上所述，跟骨關節外骨折的治療不損傷軟組織，不剝離骨膜，骨折碎塊在相對完整的骨膜和軟組織包裹下，減少對骨折愈合的干擾，早期的功能鍛煉可明顯降低跟骨骨折的后遺癥（步行痛）的發生率，所以，關節外骨折的治療及預后總體優于關節內骨折。關節內骨折中，舌狀骨折優于中央塌陷性骨折，中央塌陷性骨折優于粉碎骨折，損傷越重，預后越差；治療上植骨加鋼板內固定優于單純鋼板內固定。

[1] 劉承濤,謝波.跟骨骨折的治療現狀[J] .中國中醫骨傷科雜志,2008,7(41):74-76.

[2] 胥少汀.實用骨科學[M] .北京:人民軍醫出版社,2005:256.

[3] 李淑芳,駱志航.跟骨關節內骨折的手術治療[J] .浙江臨床醫學,2006,6(45):60.

[4] 姜為民,周峰,楊惠林,等.跟骨骨折手術治療的療效觀察[J] .蘇州大學學報(醫學版),2007,6(37):102-103.

[5] 俞光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J] .中華骨科雜志,2006,2(21):66-73.