腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病115例臨床分析

林偉強 張永海 徐慶春

廣東省汕頭市中心醫院泌尿外科（515031）

從1987年世界首例腹腔鏡膽囊切除手術到現在，腹腔鏡技術已廣泛應用在普通外科、婦產科、膽道外科和泌尿外科等外科領域，作為微創外快的主題，它是一場真正的技術革命。現代泌尿外科腹腔鏡手術的開展要回溯到1991年Clayman進行的第1例腹腔鏡腎切除術。腹腔鏡手術已成功地替代了許多傳統的開腹手術，適應證也逐步拓寬范圍至某些更高難度的手術。因泌尿外科疾病的解剖特點和腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡手術在泌尿外科得到了廣泛的應用[1]。汕頭市中心醫院自2005年1月至2009年12月， 汕頭市中心醫院泌尿外科應用腹腔鏡技術治療各類泌尿外科疾病115例療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組115例中男60例，女55例，18～83歲，平均年齡（49.26±18.79）歲。其中單純性腎囊腫25例，多發性腎囊腫16例，腎上腺腫瘤50例，腎積水6例，腎癌6例，腎囊腫合并感染2例，膀胱癌5例，輸尿管上段結石2例，雙側精索靜脈曲張1例，單側精索靜脈曲張2例。腎上腺腫塊、腎囊腫、腎癌、膀胱癌、輸尿管上段結石、腎盂輸尿管連接部狹窄，腎切除的患者術前均行CT、超聲、靜脈腎盂造影等檢查，確定病變的部位及了解腎盂輸尿管的結構、腎功能情況等。

1.2 治療方法

115例患者術前均行相關常規檢查，并行靜脈腎盂造影檢查，所有病均無手術禁忌證。采用Stryker、Olympus、Stroz腹腔鏡器械，氣管插管全身麻醉。手術分經腹腔和經后腹腔兩種途徑，手術類型、手術路徑及相關情況見表1。

1.2.1 經腹腔途徑

取患側抬高的斜臥位，頭低位。于臍患側做 15mm長切口，建立CO2氣腹，氣腹壓力 12～14mmHg。于該切口置入第1個曲卡(直徑10mm)，置入腹腔鏡，根據不同的手術方式，直視下于臍與肋弓連線中外1/3交界處及臍與髂前上嵴連線中外1/3交界處分別穿刺置入第 2、3個曲卡(直徑5mm)；或麥氏點及左側相當于麥氏點位置分別穿刺置入第 2、3 個曲卡(直徑5mm)，放入操作器械進行相應手術。

1.2.2 經后腹腔途徑

患者行全麻，患側向上臥位，于腋后線十二肋緣下1cm(A點)橫行切開皮膚1.5～2cm，血管鉗鈍性分離穿過腰背筋膜，以食指探入分離擴張腹膜后間隙，放入自制氣囊管，充氣600～800mL，維持3～5min。分別在腋中線髂棘上2cm(B點)、腋前線肋緣下2cm(C點)切開皮膚0.5～1cm，必要時在腋前線平行B點增加第四點(D點)，經B點置入監視鏡。充CO2氣體，保持壓力1.9kPa左右。經腹腔手術于左右側麥氏點置入鏡，腋中線髂棘上2cm入Trocar；腋后線入Troca。

2 結 果

本組115例腹腔鏡下手術成功112例，手術時間15～430min，平均（115.6±12.8）min。腎囊腫去頂術（34.6±8.2）min，腎上腺腫瘤切除術（70.2±9.3）min，腎切除術（99.5±10.8）min，腎癌根治術（141.2±3.5）min，輸尿管切開取石術（85.2±3.6）min，精索靜脈曲張高位結扎術（18.3±2.1）min，全膀胱切除回腸代膀胱術（270±10.7）min 。術中出血平均量20～2800mL。術中無臟器損傷，氣體栓塞等嚴重并發癥。患者術后1～5d可下床活動，無感染，繼發出血等癥狀。術后平均住院時間為3～14d，平均（5.8±2.7）d 。中轉開放手術3例，其中腎囊腫2例，腎切除1例。

3 結 論

3.1 泌尿外科腹腔鏡手術途徑

經腹腔手術和后腹腔手術是泌尿外科最常用的兩種手術入路。①經腹腔途徑進行腹腔鏡手術的優點是手術工作空間大、建立手術腔隙省時安全、分離腎臟時鄰近臟器的解剖位置固定、清晰、手術視野開闊、解剖入路有次序、層次分明等，還可以同一時間處理雙側尿路的病變。但這種入路因進入腹腔，對腹腔臟器干擾大、術后疼痛、下床活動、胃腸功能恢復時間長等[2]。并且腫瘤種植、腸麻痹、腸粘連、腹腔感染等等嚴重的并發癥。另外還有操作不易的弊端，如腹腔外傷、手術史和粘連時穿刺不易等。②后腹膜腹腔鏡手術入路更直接、干擾腹腔臟器小、 術后恢復快、極少發生臟器損傷、腸粘連及腹腔感染等并發癥、泌尿外科醫師解剖關系熟悉等優點；但是它的缺點是手術操作空間狹小、脂肪組織多、解剖標志不清楚，并且不適于肥胖、有腹膜后手術史、病灶周圍粘連明顯以及雙側病變者。根據以上兩個途徑的特點，我們的體會是，不需分離太多組織的手術如腎囊腫、輸尿管上段結石、小腎切除、腎部分切除術等，可采用經后腹腔入路；而對于分離范圍廣的手術如巨大腎切除等，可采用經腹腔入路。

3.2 泌尿外科腹腔鏡手術需注意的問題

①手術室要保持腹腔鏡設備的完好無損，術者必須充分了解腹腔鏡設備的使用方法、操作技巧、性能及注意事項等，并能熟練操作。②肥胖、身材矮小的患者，因腹膜后脂肪過多，肋緣及髂前上嵴間距過短，后腹腔間隙有限，可能給手術造成困難，所以開展初期盡量避免選擇這樣的患者，以減少不良反應的發生。③術前應該做好充分準備，認真分析術前各種檢查結果，復習局部解剖，了解手術對象的位置及毗鄰的關系，以及在腹腔鏡下的解剖標志。④泌尿外科腹腔鏡手術代表著現代外科治療的微創方向，具有廣泛的應用前景。但該技術是“微創”而并非“無創”，且其因技能性較強而對術者的心理素質和技術水平等方面有較高的要求，所以在開展該項技術前應選擇具備扎實開放手術基礎的醫師進行系統的理論學習和技能培訓，并嚴格掌握手術適應證，遵循“由易而難、循序漸進”的原則逐步積累經驗。⑤把握中轉開放手術時機，術中適時把握中轉開放手術時機是避免發生嚴重并發癥的關鍵，不應認為腹腔鏡手術的中轉開腹是手術失敗，而應認為是泌尿外科醫師明智的選擇，更不應該非等到出現重要臟器損傷或大出血時才考慮中轉。要隨機應變，知難而退，術前應根據術者自身技術熟練程度選擇病例，并做好充分的術前準備。

3.3 腹腔鏡手術的歷史與展望

泌尿外科腹腔鏡手術發展的重要標志是1991年美國Clayman 首次報道成功施行經腹腔途徑腹腔鏡腎切除術以及1992年 Gaur 首次應用球囊擴張法建立腹膜后手術空間。他們的貢獻從根本上改變了泌尿外科醫師對腹腔鏡的認識，使腹腔鏡手術在泌尿外科領域得到迅速推廣。臟器保留及功能重建性泌尿外科腹腔鏡手術較開放手術優勢明顯，因為腹腔鏡的視野具有放大作用，解剖清晰，更利于精細操作[3]。目前腹腔鏡手術在泌尿外科的應用已經步入快速發展的黃金時期，以腹腔鏡手術為代表的微創技術是今后外科的發展方向。此技術的發展是建立在科技進步的基礎上，但要掌握這項技術的學習曲線較長，需要有漸進培訓過程。培訓內容主要是提高眼手協調能力，腔鏡下縫合、打結、組織分離以及模擬真實手術操作步驟等，從而將之運用于臨床實踐，降低手術風險。總之，正確規范的腹腔鏡基本技能訓練、遵從學習曲線特點循序漸進地開展腹腔鏡手術和依據本單位條件選擇合適的手術方式，是避免或盡量減少并發癥的關鍵，也是能保證腹腔鏡手術能進一步發展的基礎和動力。我們反對不遵循客觀規律而“泛腹腔鏡化”[4]。

表1 手術類型及方法

腹腔鏡手術與傳統開放手術相比，具有切口小、傷口出血少、療效肯定、不良反應少、住院時間短、術后恢復快等優點[5]。國內各級醫院相繼開展了此項技術，在臨床實際應用中也存在一些問題：①術中缺乏三維視覺效果影響手術安全性；②腹腔鏡器械缺乏觸覺功能，不利于病變探查；③操作過程復雜，技術難度高，手術時間長，手術初學者學習曲線長；④缺乏手術切口，對某些需將手術大標本完整取出者不便等，影響了此技術在泌尿外科的進一步發展[6]。但隨著技術的不斷創新和發展及術者經驗的積累，泌尿外科領域將會有更多的手術應用腹腔鏡，很多開放性手術將會被其替代而成為首選手術方法。

綜上，腹腔鏡手術已在部分醫院得到廣泛的應用，由于該項手術對患者侵害較小，術中出血少，術后恢復較快，所以倍受患者的歡迎和醫務人員的推崇。

[1] 張旭,傅斌.腹腔鏡技術在泌尿外科中的應用進展[J].臨床外科雜志,2007,15(1):29-31.

[2] 高鵬,裴軍,黃海云,等.腹腔鏡腎囊腫去頂、引流術二種入路的手術體會[J].中國內鏡雜志,2003,9(3):53-54.

[3] 吳中華,齊范,余建華.泌尿外科腹腔鏡技術發展的哲學思考[J].醫學與社會,2009,22(9):54-55.

[4] 張旭.我國泌尿外科腹腔鏡領域的發展現狀[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(3):149-150.

[5] Zhou LQ,Na YQ,Guo YL. New progress in celioscope urinary surgery[J].Beijing Univ J,2004,36(2): 218- 219.

[6] Chen YH,He YH,Zhang L,et al. Laparoscopic surgery inthe urology:areportof44cases[J]. J Laparosc Surg,2005,10(3): 145-146.