Lipo PGE1預防斷指再植術后血管危象的療效觀察

李仕國 陶丹丹 鐘 濤 劉 燕

大連大學附屬新華醫院手足外科（116021）

斷指再植手術的成功主要取決于斷指血液循環的重建。因為所吻合的動、靜脈管腔細小，又位于機體的末梢，術后極易血管痙攣，以至發生血管危象，處理不及時或不當，可引起發血管被血栓栓塞，以至再植指失去血供而壞死。所以，術后觀察和預防血管危象尤為重要，在此方面已有大量研究，臨床上已常規使用預防性用藥。近4年，大連大學附屬新華醫院部分斷指再植患者術后使用Lipo PGE1來改善指斷端血運，取得較好療效，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在2004年5月至2008年11月，在70余例斷指再植患者中選擇非多段離斷，斷緣外殘指未受熱凍、碾壓、化學腐蝕等復合傷，無明顯糖尿病、心血管疾患、風濕等影響療效的慢性疾病者，累計38例完全離斷指為研究對象，年齡22～51歲，共71根斷指，其中男22例，女16例。隨機進入治療組和對照組，兩組年齡、性別、損傷節段、損傷情況、受傷后熱缺血時間的構成比（表1）。

表1 治療組與對照組術前構成比

1.2 治療方法

斷指再植術式相同，吻合動脈一支、靜脈兩支，即時動靜脈管腔通暢。術后安排安靜、舒適的單人病室，7d內應嚴格臥床。避免寒冷的刺激，保持室溫23～25℃，濕度50%～60%，自然光線充足，嚴禁吸煙。避免緊張、焦慮等情緒，所有患者肌內注射罌粟堿60mg/次，首日每次間隔4h，以后間隔時間逐日延長1h，持續7d；口服抗凝劑——拜阿司匹林0.1mg/d抗血栓形成；全身應用抗生素7d以預防感染，石膏固定制動并抬高患指，隔日更換敷料；術后第3天起患手（足）接受微波理療3次/d，每次20min。除此以外，患者每日凌晨1點鐘靜脈滴注0.9%生理鹽水250mL，連續輸液7d，滴速控制在30滴/分鐘以下，輸液時間在2h以上。兩組不同的是治療組輸液中加入Lipo PGE1（北京泰德制藥有限公司生產，商品名凱時）20μg。

1.3 療效評定

斷肢再植術后嚴密觀察指端血運狀態。再植指出現皮溫降低，顏色蒼白或暗紫，甲床毛細血管充盈時間延長，指端針刺無出血，殘端組織張力進行性變化等體征說明血管危象的發生。血管危象發生2h內保守治療無效時行血管探查手術，術中努力消除血管痙攣，解除血管卡壓，以及直視下血管取栓。3周后再植指存在血運循環，無以上表現者說明斷指已存活。

2 結 果

表2 治療組與對照組的術后比較

3 討 論

斷指再植失敗除術中未能建立有效血液循環以外，主要指術后血液循環的再次中斷，其先兆表現即為血管危象。據統計，斷指再植（包括不完全離斷）術后血管危象發生率為7%～32%[1]。另據報道，血管危象一旦發生，救治成活率為63.2%[2]，因此預防其發生是提高再植成功率的關鍵。本文病例的血管危象發生率在22.2%～54.3%，危象后救治成活率實驗組為25%，對照組為26.3%。考慮原因是選取的病例都屬完全離斷指再植，近半數斷指位置在手指末節以及指端，另外輾挫病例比例較大，占40.8%（29/71）。臨床工作中，大家皆知術前對患者適應癥的嚴格選擇，可極大降低危象發生，從而提高成活率。本研究所選病例手術適應癥放寬為所有有再植要求的急診病例，因此危象發生率較以往文獻報道較高。術中細致的顯微操作，術后預防性的治療都是避免發生血管危象的因素，也是提高再植成功率的關鍵。本文實驗組與對照組的手術人員與手術操作均無差異，因此顯微外科技術水平非對前列腺E1藥物療效評價的影響因素。可能擴大手術適應證并提升再植成活率是斷指再植的技術發展的方向，前列腺素E1的合理應用可能是實現這一理想的有力保障。

前列腺素E1具有擴張血管、抑制血小板凝集、穩定細胞膜和溶體酶、降低血管通透性、改善微循環、促進組織再生等作用。前列腺素E1應用于周圍血管病變已早有報道[3-5]，療效確切。研究表明，動脈血管灌注PGE1可以明顯改善指端血運[6]。前列腺素E1可以促進游離植皮的成活[7]，該制劑能促進微循環的建立[8]，并且減輕再植指再灌注損傷[9]。所以，針對血管危象發生的機制，結合前列腺素E1藥理學作用，我們認為斷指再植患者術后非常適用前列腺素E1，將與常規的“三抗”治療藥物協同作用，可顯著減少血管危象的發生。

本研究的經驗告訴我們，科學合理地應用Lipo PGE1，確實可以減少再植術后血管危象的發生，保證再植指的成活。術后第2～3天斷指處在反應性腫脹高峰期，此期常稱為超敏期[10]。因此血管危象一般發生于術后1～3d，極少發生在7d以后。血管危象易發時間在午夜后1～3點鐘。目前對血管危象的原因分析[11]認為： 夜間室溫降低，尤其冬季室溫難以維持在25℃；睡覺時迷走神經興奮性提高；熟睡后，體位不易自控，體位改變造成血管受牽拉；夜內血流緩慢，飲水及輸液量減少，血液濃縮更易形成血栓。針對血管危象發生的上述特點，要嚴格把握給藥時間.否則達不到預防和治療目的。預防用藥時間的安排上應該側重在術后2～3d內1～3點這個高危時段。希望今后有更深入的研究進一步印證斷肢再植術后Lipo PGE1的實用性。

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