分娩全程硬膜外鎮痛術對子宮收縮和產程的影響

謝淑蘭，歐陽葆怡，陳德堅

（廣州醫學院第一附屬醫院麻醉科，廣東廣州 510120）

1992年美國婦產科醫師學會（ACOG）分娩鎮痛委員會指出，腰段硬膜外阻滯最為有效，且不良反應少。目前國內外行硬膜外分娩鎮痛的時間多數是從第一產程活躍期至分娩結束。近年來對分娩潛伏期行硬膜外鎮痛是否會影響產程和母嬰安全的探討成為分娩鎮痛的研究熱點，各方意見不一。

臨產至鎮痛前初產婦仍要忍受較長時間的疼痛，全產程無痛更符合產婦的需求。本研究通過對我院2007年1～12月期間分娩的37例產婦，按照不同時機實施鎮痛，并延續至產后24 h，探討分娩全程鎮痛對子宮收縮、產程和母嬰安全的影響，評估分娩全程連續性硬膜外鎮痛的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇要求行分娩鎮痛的初產婦37例，ASAⅠ～Ⅱ級，均為足月妊娠、單胎頭先露、無明顯陰道試產禁忌證，開始正規宮縮，無硬膜外阻滯禁忌證。分組：活躍期鎮痛組（n=18），宮頸口擴張達3 cm時應用分娩鎮痛；全程鎮痛組（n=19），產婦自覺宮縮痛劇烈，但宮頸口擴張小于3 cm，要求立即實施分娩鎮痛者。

1.2 方法

兩組均采用連續硬膜外鎮痛。L3～4硬膜外穿刺置管成功后連接Rythmic PCA泵（美國）。鎮痛液為0.1%羅哌卡因與舒芬太尼0.5μg/ml的混合液。活躍期鎮痛組設置負荷量5 ml，持續量4 ml/h至分娩結束。全程鎮痛組設置負荷量為舒芬太尼2.5μg（0.5μg/ml），然后以4 ml/h的恒速持續泵注舒芬太尼至第一產程進入活躍期時，改用鎮痛液以4 ml/h至分娩結束。然后將鎮痛液濃度減半泵注到分娩后24 h。記錄鎮痛實施前后每小時產婦的VAS評分。用M9-SONATINA型胎心產力監護儀（深圳理邦）監測宮縮壓力、宮縮間隔時間、宮縮持續時間及胎心音，記錄每小時監測數據。用PM9000監護儀（深圳邁瑞）監測并記錄每小時MAP、PR和SpO2的監測數據。記錄分娩過程及產后24 h使用縮宮藥物總用量、第二和第三產程時間和最終分娩方式、新生兒1 min及5 min的Apgar評分以及產后出血量。

1.3 統計學處理

計量資料的統計量用均數±標準差（x±s）表示，用t檢驗比較組間差異的顯著性，方差不齊采用t'檢驗。用單因素方差分析比較組內差異的顯著性。計數資料用χ2檢驗比較組內和組間差異的顯著性。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

兩組產婦的年齡、身高、體重差異無統計學意義（P＞0.05），分娩過程中的MAP、PR和SpO2差異無統計學意義（P＞0.05）。鎮痛后兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。活躍期鎮痛組催產素用量與全程鎮痛組基本相同（P＞0.05）。活躍期鎮痛組順產率（77.8%，14/18）與全程鎮痛組（47.4%，9/19）比較，差異無統計學意義（χ2=3.606 2，P＞0.05）。活躍期鎮痛組和全程鎮痛組的第二產程和第三產程組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。活躍期鎮痛組和全程鎮痛組胎兒娩出1 min時Apgar評分、產后 24 h出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組共5例改行剖宮產，將其集中成剖宮產組，與經陰道分娩的活躍期鎮痛組17例及全程鎮痛組15例比較。

2.1 宮縮壓力

活躍期鎮痛組鎮痛后6 h宮縮壓力比鎮痛前明顯升高（P＜0.01）；全程鎮痛組鎮痛后30 min宮縮壓力比鎮痛前明顯降低（P＜0.01），2 h時恢復到鎮痛前水平，4 h時比鎮痛前明顯升高（P＜0.05）。宮口開全時兩組宮縮壓力與鎮痛前比較明顯增加（P＜0.01），但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 宮縮間隔時間

活躍期鎮痛組鎮痛后3 h宮縮間隔時間縮短（P＜0.01），全程鎮痛組鎮痛后4 h宮縮間隔時間縮短（P＜0.01），至宮口開全時兩組宮縮間隔時間均縮短（P＜0.01）。剖宮產組鎮痛前宮縮間隔時間比活躍期鎮痛組長（P＜0.01），鎮痛后各時段宮縮間隔時間雖有縮短，決定行急診剖宮產術時仍比活躍期鎮痛組和全程鎮痛組長（P＜0.01 或 P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組孕產婦鎮痛前后宮縮壓力與剖宮產組比較（x±s，mm Hg）

表2 兩組孕產婦鎮痛前后宮縮間隔時間與剖宮產組比較（x±s，min）

2.3 宮縮持續時間

活躍期鎮痛組和全程鎮痛組鎮痛后3 h宮縮持續時間比鎮痛前延長（P＜0.01），至宮口開全時兩組宮縮持續時間比鎮痛前延長（P＜0.01）。剖宮產組鎮痛前宮縮持續時間比活躍期鎮痛組短（P＜0.05），決定行急診剖宮產術時僅比鎮痛前延長25%，是活躍期鎮痛組和全程鎮痛組宮縮持續時間的2/3（P＜0.01）。見表 3。

表3 兩組孕產婦鎮痛前后宮縮持續時間與剖宮產組比較（x±s，s）

3 討論

椎管內注藥鎮痛法是目前國內外麻醉界公認的鎮痛效果最可靠、使用最廣泛、最可行的鎮痛方法。本文活躍期鎮痛組和全程鎮痛組實施硬膜外分娩鎮痛后1 h，VAS評分下降，分娩過程中產婦MAP、PR和SpO2平穩，胎兒娩出時Apgar評分大于9分，提示所實施的硬膜外分娩鎮痛是安全有效的。

硬膜外分娩鎮痛對產程進展和剖宮產率的影響，各學者意見不一。Lieberman等[1]的研究顯示，非鎮痛組經陰道自然分娩率比鎮痛組高，鎮痛組器械助產率和剖宮產率約是非鎮痛組的4倍。他認為與鎮痛組宮頸口擴張速度比非鎮痛組低有關。Fung[2]認為硬膜外分娩鎮痛不僅不會增加剖宮產率，還可以降低初產婦分娩過程的風險。本文活躍期鎮痛組和全程鎮痛組于產程活躍期實施硬膜外鎮痛均采用0.1%羅哌卡因與舒芬太尼0.5μg/ml混合液4 ml/h持續輸注至分娩結束，均表現為宮縮周期縮短、持續時間延長和宮縮壓力明顯增加，未顯示鎮痛處理后產力下降的征象。Chen等[3]的研究提示，宮縮活躍早期開始進行硬膜外分娩鎮痛不會增加剖宮產率。本文有5例因胎心異常行緊急剖宮產終止妊娠，該5例均表現為待產過程中宮縮壓力偏低、持續時間偏短和周期偏長，由此造成滯產而導致胎心異常。難產與分娩過程的產力、產道、胎兒狀況以及產婦的心理狀況有關。硬膜外分娩鎮痛時如能控制局麻藥的濃度和劑量，盡量減少對子宮收縮力的影響，在獲得完善分娩鎮痛時，可以有足夠的產力完成自然分娩過程。

在局麻藥液中加入阿片類鎮痛藥能明顯提高鎮痛效果，多選用芬太尼類藥物。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑，有良好的血液動力學穩定性，可同時保證足夠的心肌氧供應。Lilker等[4]在0.062 5%布比卡因溶液中加入舒芬太尼0.35μg/ml或芬太尼2μg/ml，認為用PCEA行分娩鎮痛的效果舒芬太尼組優于芬太尼組，產婦的滿意度更高。李海冰等[5]觀察羅哌卡因溶液混合舒芬太尼或芬太尼行分娩鎮痛或未行鎮痛處理的新生兒行為神經測查（NBNA），提示硬膜外分娩鎮痛時使用舒芬太尼或芬太尼對新生兒是安全的。本文兩組產婦分娩胎兒娩出后1 min時平均Apgar評分大于9.8分，5 min時均等于10分，同樣表明舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛對新生兒是安全的。

本文活躍期鎮痛組和全程鎮痛組實施硬膜外鎮痛后所獲得的鎮痛效果、分娩過程、產婦血液動力學的穩定性以及新生兒的狀態均無明顯差異，提示在第一產程不同時段開始進行硬膜外分娩鎮痛的效果相同。全程鎮痛組的產婦在宮頸口擴張不足3 cm之前已能獲得滿意的鎮痛效果，進一步增強產婦對經陰道自然分娩的信心。因此，使用本研究中的鎮痛方法實施全程硬膜外鎮痛是安全可行的。

[1]Lieberman E,Lang JM,Cohen A,et al.Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas[J].Obstet Gynecol,1996,88(6):993-1000.

[2]Fung BK.Continuous epidural analgesia for painless labor does not increase the incidence of cesarean delivery[J].Acta Anaesthesiol Sin,2000,38(2):79-84.

[3]Chen LK,Hsu HW,Lin CJ,et al.Effects of epidural fentanyl on labor pain during the early period of the first stage of induced labor in nulliparous women[J].JFormos Med Assoc,2000,99(7):549-553.

[4]Lilker S,Rofaeel A,Balki M,et al.Comparison of fentanyl and sufentanil as adjuncts to bupivacaine for labor epidural analgesia [J].JClin Anesth,2009,21(2):108-112.

[5]李海冰,周守靜,梁偉民,等.硬膜外舒芬太尼復合羅哌卡因應用于分娩鎮痛對新生兒的影響[J].上海醫學,2009,32(6):512-515.