踝肱指數對2型糖尿病病人足潰瘍的預測價值研究

043500 山西省翼城縣人民醫院 鄭青蓮

糖尿病病人15%～20%在其病程中會發生足潰瘍或壞疽[1]。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一,是糖尿病病人下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病足引起的一系列臨床及社會問題正受到廣泛關注。近年來我國的糖尿病足發病率逐年增加,且大多數病人直至出現明顯癥狀、甚至已有肢端壞疽才就診,這不但增加了治療的困難,還使截肢的風險增加[1]。國外研究表明,有效的預防措施可使50%病人不發生足潰瘍或截肢,而預防的關鍵是早期識別有糖尿病足高度風險的病人,以便加強對其足部護理。踝肱動脈血壓指數(ABI)檢測具有操作簡便、快速無創、價廉實用等特點,有助于早期發現下肢動脈病變(PAD)[2]。2003年美國糖尿病協會(ADA)推薦下列糖尿病病人進行ABI測量:年齡>50歲或病史>10年;年齡<50歲,同時有高血壓、吸煙、高脂血癥等危險因素。筆者于2009年5月—2009年12月對我科收治的358例2型糖尿病病人的ABI指數進行測量,以進一步探討ABI與糖尿病足潰瘍發生的關系及影響因素,為糖尿病足潰瘍風險護理干預提供科學依據和有效的護理對策。

1 對象與方法

1.1 對象 2型糖尿病病人 358例,男 195例,女163例,年齡25歲～82歲(52.3歲±3.5歲),糖尿病病程0年～20年(5.9年±4.3年)。病人均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。糖尿病周圍神經病變(DPN)的診斷參照文獻[3]標準;腦血管病指有腦出血或腦梗死等;冠心病指有明確心肌梗死史,有明確心絞痛發作史或心電圖ST-T改變,參照美國心臟病學學會/美國心臟協會(ACC/AHA)標準。

1.2 一般資料收集 內容包括年齡、性別、病程、吸煙史、家族史、體質指數(BMI)、腰圍、入院時收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。

1.3 ABI測定 采用ES-100V3多普勒血流探測儀測定此358例病人的ABI指數,受試者脫去鞋襪平臥15min,用超聲探頭(8M Hz)測量上臂和踝部(脛后動脈或足背部動脈)收縮壓,在動脈行走區緩慢移動直至探頭獲得最強信息。每處動脈壓測量均相隔30s后重復1次,兩次結果的平均值為該處動脈壓。ABI計算:踝動脈收縮壓取脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值,肱動脈收縮壓取兩側收縮壓的高值(按心血管病和介入放射治療協會2002年的標準[4]:雙側脛后或足背動脈 ABI中有1項<0.9為降低,0.9～1.4為正常)。根據ABI檢測結果將病人分為兩組:正常組、降低組。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.50軟件統計分析,計量資料以(±s)表示,分別采用 t檢驗、χ2檢驗、多元線性回歸分析。

2 結果

358例病人中ABI正常277例,ABI降低81例,異常率為22.63%,與國內報道[5,6]基本一致,吸煙率分別為20.76%、52.72%,兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。兩組合并疾病情況見表 1。

表1 兩組合并疾病情況 %

在降低組的81例病人中伴有間歇性跛行或靜息痛者共27例(33.33%),而正常組僅有 3例(1.08%),兩組比較有統計學意義(P<0.01)。降低組下肢血管彩超提示有66例(81.48%),動脈硬化狹窄、典型及不典型斑塊,狹窄率 45%～95%,并且 ABI越低其血管彩超顯示狹窄越嚴重,正常組中僅1例出現硬化狹窄,兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。兩組臨床資料比較見表2。

表2 兩組臨床資料比較

以 ABI為因變量,以年齡、TG、TC、LDL-C、HDL-C、糖尿病病程、高血壓病程、HbA1c為自變量進行逐步回歸分析,結果年齡(P=0.03)、LDL-C(P=0.02)、糖尿病病程(P=0.01)、高血壓病程(P=0.02)為ABI的獨立影響因素。

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病病人足部組織遭到破壞的一種疾病狀態,往往是下肢血管病變、周圍神經病變和感染共同作用的結果[7]。糖尿病病人由于機體持續處于高血糖與蛋白質的非酶糖化狀態,脂代謝紊亂,血液的高黏稠、高凝狀態以及下肢血管內皮細胞功能障礙等諸多因素使病人容易發生下肢動脈血管病變(PAD)[8]。糖尿病病人一旦出現下肢動脈閉塞性病變,下肢遠端組織出現缺血、缺氧,白細胞的功能和細胞免疫受損,抵抗力下降,在某些誘因的作用下破潰、感染從而發生糖尿病足潰瘍。因此,下肢動脈閉塞性病變在糖尿病足潰瘍的發生、發展過程中起了至關重要的作用,正確評估糖尿病及糖尿病足潰瘍病人的下肢供血情況及血管狀況非常重要,通過觸摸病人足部動脈的搏動及足部皮溫和濕度等,雖能達到檢查病人下肢血供的目的,但卻易受檢查者的經驗及主觀因素、環境因素影響,且不易量化。彩色多普勒超聲血管檢查可靠性高但費用昂貴,難以大范圍推廣使用。

本研究檢測258例2型糖尿病病人ABI,發現ABI<0.9者81例,其中足背動脈搏動減弱、間歇性跛行或靜息痛共27例,在降低組下肢血管彩超提示動脈病變的有66例(占81.48%),并且ABI越低其血管彩超顯示狹窄越嚴重。表明ABI對下肢血管病變具有良好的檢出率,有助于通過無創方法早期發現下肢血管病變,與以往的研究結果一致[2,9]。我們還觀察到降低組病人周圍神經病變與足潰瘍的發生率較正常組明顯升高,其中足潰瘍的發生率是正常組的10倍多,提示ABI指數是糖尿病病人足潰瘍發生的一個良好的預測指標;從結果中我們還可以看到本研究兩組間的HbA1c、TG、LDL-C水平差異有統計學意義,這表明糖尿病并發PAD除與血糖相關外,還與血脂代謝紊亂關系密切。傅曉英等[10]的研究指出,餐后TG水平增高可能成為2型糖尿病大血管病變的獨立危險因素。糖尿病病程、年齡、高血壓病程、血脂紊亂是糖尿病下肢動脈病變的重要危險因素[11],亦是造成糖尿病足潰瘍發生的重要危險因素,提示護理時應加強對年齡大、病程長,病情控制較差病人的監測,采取積極措施預防糖尿病足潰瘍的發生。

護理中注意:當糖尿病病人ABI正常時,囑其注意保持足部衛生,尤其保持趾間皮膚清潔、干燥,每晚用溫水(≤35℃)和中性香皂洗凈雙腳,每次泡腳一般不超過10min;洗腳后用柔軟的干毛巾擦干足部及趾間皮膚,但要注意避免擦破足趾間皮膚,以防發生微小的皮膚損傷;若足部皮膚干燥,可涂潤膚露以保護皮膚,但不可涂在足趾間。襪子應選擇松軟合適、透氣、吸水性強的純棉或純羊毛制品,襪口不宜太緊,以免影響足部循環;保持襪子干凈,每日更換。不宜赤足行走,防止足部皮膚損傷。選擇大小合適、透氣性好、頭寬的鞋,穿新鞋的第1天不超過30 min;穿鞋前應檢查鞋內有無異物。按摩足部時要從趾尖開始,逐步向上,以利于血液循環。當ABI低于正常時提示足部缺血,需要適當臥床休息或減少行走活動量。臥床期間要注意保護足跟和內外踝部,提供支架或海綿墊,避免壓迫造成壓瘡。為防止下肢肌肉萎縮,每日進行鍛煉或肌肉收縮訓練,并進行下肢、足部乙醇按摩,以促進血液循環。如已發生潰瘍,干、濕性壞疽,按常規護理。

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