三踝骨折的手術治療體會

倪前朝 王守國

自 2004年 9月至 2009年 9月,手術治療 52例三踝骨折,療效滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 52例,男 42例,女 10例,年齡 19～67歲,平均 42.5歲。致傷原因:車禍 22例,墜落傷 18例,上下樓梯或行走扭傷 12例。骨折類型按Lauge-Hansen分類方法:旋后外旋型 25例,旋前外展型 22例,旋前外旋型 5例。無旋后內收型。受傷至手術時間 2 h～6 d,手術延遲的原因為復合傷,局部皮膚擦傷嚴重或出現張力性水皰。

1.2 手術方法 全部病例選用連續硬脊膜外麻醉,患者仰臥位,外側采用腓骨的后外側縱行切口顯露外踝骨折,內側采用標準的內踝切口顯露內踝骨折。術中可行內踝向下延長切口,沿內踝骨折線向后剝離直達后踝骨折線,也可行外踝向下延長切口,此切口可清楚的見到與后踝骨折塊相連的韌帶和部分撕裂的關節囊。也可行 Gatellier-Chastang后外側入路來顯露后踝。先固定后踝,以大布巾鉗夾持復位后,以骨膜剝離器推頂骨塊保持位置不動,由前向后擰入 1～2枚 4.0mm拉力螺釘。再復位外踝,將 3.5mm重建鋼板充分塑形后,放于后外側,固定外踝。復位內踝后,以 1～2枚 4.0mm拉力螺釘固定。內外踝固定后,以探鉤牽拉腓骨,驗證下脛腓聯合是否穩定。如不穩定,于踝關節上方 2～3cm處,經腓骨鋼板向脛骨擰入一枚 3.5mm皮質骨螺釘,三皮質固定,方向應從后向前傾斜 25°～30°。C型臂透視見復位良好,沖洗,放置引流管,關閉切口,石膏托外固定。

1.3 術后處理 術后 24 h拔除引流管,24 h后在鎮痛泵止痛下行靜脈泵消腫。4～6周后去除石膏托,進行踝關節功能鍛煉,8周后去除下脛腓固定的螺釘,開始部分負重活動,骨折愈合后完全負重。

2 結果

本組 52例獲得隨訪,隨訪時間 1～2年,平均 1.2年。骨折愈合時間 8～12周。根據 Baird-Jackson評分系統進行評定,52例中優 41例,良 6例,可 4例,差1例,優良率 90.4%。本組病例1例開放性骨折術后發生感染,經換藥,抗感染治療后好轉。無骨折不愈合,畸形愈合等并發癥。1例患者未聽醫囑,早期負重活動,發生下脛腓三皮質固定螺釘斷裂。

3 討論

3.1 手術時機 踝關節理想的手術時機是局部水腫和骨折水皰出現以前,初期的腫脹是由血腫而非水腫引起。早期切開復位內固定的技術可減輕血腫,允許手術切口在無張力的情況下關閉[1]。本組病例 44例為傷后 2～8 h手術,3例入院時踝部已有嚴重的張力性水皰,2例局部皮膚擦傷較重,3例復合傷,均延遲 3～8 d后手術,平均 5 d。此期間,患者均予以簡單的閉合手法復位及石膏托外固定,待軟組織問題解決后及全身情況平穩后再手術。軟組織好轉的標志是表面水皰消退,擦傷處的上皮形成,手術部位的皮紋征出現。

3.2 后踝的處理 由于后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及關節囊與腓骨骨折遠段相連,因此切開復位固定的合理順序是:后踝,外踝,內踝[2]。后踝骨折的切開復位主要依據骨折塊的大小和移位情況,如骨折塊累及關節面大于 25%,應行切開復位內固定治療,以穩定踝關節及減少關節面不規則而導致創傷性關節炎的危險性。我們在處理后踝骨折時,采用 1～2枚拉力螺釘由前向后固定。復位固定時應注意將足向前牽引,并保持于背屈位,以便于骨折復位及糾正距骨的半脫位。復位后,以大布巾鉗夾持固定,一助手用骨膜剝離器由后向前推頂骨塊,保證骨塊在鉆孔和擰入螺釘時位置不動。由前向后固定的優點是:①減少了后方的剝離范圍,創傷較小;②骨折愈合后取釘方便。趙虬[3]等認為,術中應攝外旋500踝側位 X線片,這樣可準確判斷后踝骨折塊的大小和移位,關節面受累,骨折復位情況。我們術中應用 C型臂多角度透視,更加快捷,方便。

3.3 外踝的處理 Ramsey認為距骨向外移位 1mm,可使脛距關節的接觸減少 42%,從而導致創傷性關節炎。因此,腓骨短縮和外旋畸形的糾正是確保療效的關鍵。習慣上采用克氏針,鋼絲,螺釘固定,在臨床上很難做到解剖復位和牢固固定,骨折端易發生旋轉,短縮畸形。且術后克氏針尾端對踝部摩擦,疼痛,甚至穿出皮膚導致感染,限制了早期活動,功能鍛煉。本組病例全部采用 3.5mm重建鋼板固定。其具有良好的可塑性,固定牢固等優點。但術中要注意以下幾點:①術中要仔細塑形,絕不能以螺釘強行將鋼板固定于腓骨上,否則骨折不易解剖復位,且可能導致踝穴變窄;②鋼板應放于后外側,以保持外踝的 10°～15°外翻角,同時可以防止螺釘穿出軟骨進入關節腔;③術后要仔細縫合骨膜,覆蓋鋼板,防止腫脹明顯,感染導致鋼板外露。

3.4 內踝的處理 內踝骨折以 1～2枚 4.0mm拉力螺釘固定,如果骨折塊較小,可用 1枚螺釘加 1枚克氏針固定防止旋轉。對于三角韌帶損傷,由于其解剖位置和結構的特殊性,決定了其難以修補、固定。除進入關節阻礙距骨復位的三角韌帶必須修補外,其他情況無需暴露三角韌帶,術后外固定 6周同樣可使三角韌帶最終以瘢痕修復恢復一定強度[4]。

3.5 下脛腓聯合的處理 對于下脛腓聯合分離復位后是否要進行固定,分歧較大。許多學者[5]認為在內外踝均達到解剖復位并堅強固定的情況下,無需固定下脛腓聯合,術后外固定 4～6周,即可達到下脛腓聯合韌帶的愈合。王滿宜[6]認為適合做下脛腓固定的適應證包括:①內外踝均能解剖復位并牢固固定者,一般認為無需進行下脛腓聯合的固定;②如有三角韌帶損傷或內踝不能牢固固定,腓骨骨折在踝關節水平間隙上方 3.0～4.5cm以上才需要固定下脛腓聯合;③術中在固定內外踝骨折后,應力下攝片顯示下脛腓不穩定者;④陳舊性下脛腓脫位;⑤Maisonneuve骨折。本組病例中,我們在內外后踝骨折固定后,以布巾鉗夾持腓骨,行牽拉試驗,32例中僅 5例下脛腓不穩定,行固定。固定方法為:踝關節背伸 5°,通過外踝鋼板的螺孔,以 1枚皮質骨螺釘由后向前 25°～30°三皮質固定,術后 8周去除螺釘后,開始部分負重活動。5例中有1例因不聽醫囑,早期負重活動導致螺釘斷裂。

[1］王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的 AO原則.華夏出版社,2003,568.

[2］張鐵良.踝關節骨折.中華骨科雜志,2004,24(1):61.

[3］趙虬,王沛,馬信龍.旋前,后外旋型三踝骨折的手術治療.中華骨科雜志.2004,24(1):4.

[4］劉耀升,畢大玉,謝水法,等.三踝骨折手術治療的相關因素分析.中國骨與關節損傷雜志,2005,20(2):139.

[5］張銀光,吳英華,金碩,等.踝關節骨折的手術治療體會.骨與關節損傷雜志,2004,19(11):782.

[6］王滿宜.足與踝骨折的幾個問題.中華創傷骨科雜志,2006,8(15):401.