手助腹腔鏡下肝切除術 14例臨床治療觀察

柳再奎

肝腫瘤起病緩慢,患者感覺不適就診時多數已是肝癌晚期。由于肝癌已發生轉移,切除和移植手術不易開展,并且對患者創傷大、出血大、術后并發癥多。隨著腹腔鏡技術的開展,手助腹腔鏡下肝切除已逐步運用到臨床[1]。我院在開展腹腔鏡技術后,進行 14例肝切除術,取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 對象 我院自 2006年 1月至 2009年 10月對收治的 28例肝癌患者進行手術治療。隨機分為 2組,治療組和對照組。治療組 14例,男 9例,女 5例,年齡 43～67歲,平均 52.3歲,采用手助腹腔鏡下肝切除術;對照組 14例,男 10例,女 4例,年齡 45～62歲,平均 55.1歲,采用開腹手術肝切除術。所有病例經 B超、CT和 MRI檢查均確診為肝癌。病變切除方式:規則性肝切除 20例,左肝外葉切除術 3例,左半肝葉切除術 6例,右肝前葉切除術 4例,右肝后葉切除術 2例;不規則性肝臟切除術 8例,左肝外葉切除 6例,肝右葉切除 2例。腫瘤病變多位于肝臟外周部位,直徑＜10cm。B超檢查出現強回聲光團,CT及 MRI檢查發現低密度影。

1.2 方法 開腹手術治療:患者采用氣管內全身麻醉,用上腹正中切開入腹,延長切口至臍下 2～3cm,常規切除肝臟,切除后止血采用阻斷第一肝門靜脈血流和止血帶,肝鉗控制切除部分,完成肝臟切除,組層縫合閉合切口。腹腔鏡治療方法:患者采用氣管內插管全身麻醉。取頭高腳底仰臥位,消毒肝區及周圍皮膚,劍突下沿右肋緣作一長約 6～8cm的切口,在非氣腹狀態下用電刀分離橫斷肝圓韌帶和部分肝鐮狀韌帶,將左手伸入到腹腔中,在手輔助下沿腹壁臍上方約 3～5cm處放置一個 10mm Trocar以作觀察孔。放置手助裝置HandPort,左手為輔助手,建立并保留氣腹,壓力應維持在 11～13mm Hg,通過腹腔鏡在鏡下觀察全肝及病變情況,評定切除的可能性。在左肋緣下鎖骨中線外 2～3cm處放置 10 mm Trocar作為操作孔,在輔助手牽拉和暴露下,用超聲刀逐層分離肝四周粘連,切開距離肝十二指腸韌帶附近的部分肝胃韌帶以便阻斷肝門,再依次分離三角韌帶、左冠狀韌帶和肝裸區的右冠狀韌帶,完全游離左肝,從主操作孔處引入細導管并雙繞肝十二指腸韌帶,放棄氣腹,取出HandPort,用腹壁小鉤牽拉暴露,縫合結扎左肝靜脈根部。用血管鉗通過左上腹的操作孔向左牽拉肝圓韌帶使其暴露,收緊導管阻斷肝門或直接用腹腔鏡血管鉗夾閉肝切緣右側。

用電刀在肝表面作肝標志線,切肝,左肝的 Glission系統主干用大血管鉗夾后三重結扎,切除左半肝或肝外葉,去除肝門的阻斷。然后再次放置 HandPort手助腹腔鏡重新建立氣腹,在引導下將取下的肝葉或肝組織放置入標志袋,收緊袋口。最后取出腹腔鏡,縫合閉合肝斷面,沖洗手術區域,認真檢查并確認無出血后,放置引流管從左上腹穿刺管處引流出,逐層縫合切口,手術結束[2]。手術時應密切注意患者變化,如有不適或惡化,應立即轉為開腹手術。

2 結果

2.1 兩組就手術時間、出血量、切口長度、住院時間及中性粒細胞的回落進行比較。

表1

兩組進行比較,治療組手術時間、出血量、切口長度、住院時間、中性粒細胞回落時間均少于對照組。

2.2 不良反應 所有 28例患者在手術過程中均未發生大出血和氣體栓塞,無手術死亡。術后有 3例發生肝膿腫,置管引流后膿腫減輕治愈;7例發生胃腸道不適和排氣不暢,經活動后好轉。所有患者沒有發生肝衰竭、出血和膽漏等嚴重并發癥。術后 3 d拔除引流管,肝功能 7～12 d恢復正常。術后隨訪 3～6個月,1例出現肝衰竭死亡,一例出現腦轉移死亡,其余患者均存活良好。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術適應證的選擇 ①腫瘤的直徑應 ＜10cm;②腹部未做過開腹手術,是第一次行肝切除術;③病變部位在肝臟外周部位(II～VI段);④患者肝功能在 child pugh b級以上,術后剩余的殘肝能滿足患者的生理需求;⑤其他重要器官如心、肺、腎等臟器無器質性病變。

3.2 手術切口的選擇 腹腔鏡手術的切口應遵循操作方便、暴露良好、便于切除和縫合肝斷面的原則。我認為從劍突下沿右肋緣作一切口,雖然有創傷,但其避免了手術空間的占用,有效地阻斷肝門靜脈,而且偶爾可在腹腔鏡直視下斷肝和縫扎左肝靜脈,在切除半肝時也方便操作和創面縫合。

肝臟腫瘤手術切除的關鍵是要完整的切除腫瘤病灶,有效制止術中出血,防止氣體栓塞和減少并發癥的發生,尤其是腫瘤粘連甚至侵犯相鄰組織及下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈等主要血管時,傳統的開腹手術常規切除肝臟用力過猛或不慎時可造成不能控制的出血,強行分離粘連的組織和器官,常會導致腫瘤切除不完整,腫瘤組織的殘留或種植。腹腔鏡是微創技術,在臨床上適用范圍較廣,臨床效果好,特別是 Hand Port手助裝置在臨床上的使用,使腹腔鏡下肝切除術變得更安全、有效。

[1］張紹庚,魏煒明,陳永標,等.手助腹腔鏡肝切除 28例報告.外科理論與實踐,2005,10(6):555-556.

[2］張紹庚,魏煒明,陳永標,等.腹腔鏡肝切除 30例.消化外科,2005,4(2):87-89.