兒科用藥存在的問題與合理用藥

張法

兒童的生理、生化功能、肝、腎、神經(jīng)和內(nèi)分泌功能均和成人有較大差異，各器官生理功能不成熟，對(duì)外界致病因素的防御能力較低下，比成人更易罹患疾病［1］。由于兒童腎功能發(fā)育未完全，對(duì)藥物的代謝和排泄較差，因此，兒童用藥不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及藥源性疾病。為探討兒科的用藥特點(diǎn)和如何合理用藥，本文對(duì)兒科的用藥的臨床應(yīng)用和監(jiān)管等方面進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 取2009年7月至2009年12月我院收治的患兒65例作為治療組，男35例，女30例，年齡0.4歲～12.5歲，平均年齡7.2歲，病程0.2年～1年，平均0.5年。2009年1月～6月在我院收治的患兒62例作為對(duì)照組，男29例，女33例，年齡0.5～12.1歲，平均7.6歲，病程0.3～1.2年，平均0.45年。治療組和對(duì)照組的資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥管理方法 我院自2009年7月開始加強(qiáng)對(duì)兒科用藥的管制，包括如下措施:①選擇合適藥物。要遵循“可使用一種藥物治療時(shí)即不同時(shí)用兩種藥物”的原則，特別對(duì)抗生素的使用，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，患兒的感染情況不是特別危重時(shí)，應(yīng)當(dāng)在細(xì)菌培養(yǎng)的診斷明確后，調(diào)整治療方案，選用窄譜、毒性低的藥物進(jìn)行治療;②選擇合適的劑型。原則上要求盡量使用口服給藥途徑代替注射治療;研制口感好容易讓患兒接受的藥物;使用半衰期長的藥物，能減少服藥次數(shù)和天數(shù)，提高患兒對(duì)服藥的依從性;③選擇合適劑量。用藥前應(yīng)先檢測患兒的肝腎功能，對(duì)肝腎功能較差，或肝腎功能存在原發(fā)病的患兒，應(yīng)盡量減少經(jīng)肝或腎排泄的藥物劑量或者禁用該藥物，劑量的計(jì)算比較復(fù)雜，方法包括體表面積法、折算法、體重法等，需根據(jù)患兒具體情況適當(dāng)使用。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兒科用藥的常見不良反應(yīng)指標(biāo)包括消化系統(tǒng)癥狀(腹瀉、惡心、嘔吐)，肝功能不全等，呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、泌尿系統(tǒng)損壞、急性腎功能衰竭和皮疹等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率見表1。

表1 治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(%)

3 討論

3.1 兒科臨床存在問題 首先可表現(xiàn)為用藥劑量的不準(zhǔn)確。醫(yī)生單純憑借臨床經(jīng)驗(yàn)給予用藥劑量，是發(fā)生藥物不良反應(yīng)(ADR)的重要原因之一，特別是對(duì)于新生兒，其胃酸濃度低，胃排空時(shí)間較長，腸蠕動(dòng)欠規(guī)律，藥物吸收較容易。本文中的對(duì)照組許多患兒由于沒有注意藥物劑量的調(diào)整，泌尿系統(tǒng)損壞的發(fā)生率較高(8.1%)。

藥物濫用的情形仍然突出。由于小兒的機(jī)體發(fā)育不成熟，對(duì)藥物的敏感性比成人高，對(duì)藥物的依從性差，波動(dòng)性用藥情況突出，臨床治療時(shí)往往采用多種藥物聯(lián)合，造成藥物濫用情況普遍［2］。小兒濫用藥物的情況比包括(1)抗生素的濫用(2)解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用(3)激素、微量元素及維生素的濫用(4)長聯(lián)合用藥的濫用。藥物的濫用會(huì)加大不良反應(yīng)發(fā)生率，造成藥物間相互療效的降低和不良反應(yīng)發(fā)生率增高。由于藥物的排泄途徑多數(shù)由肝腎排泄，藥物的濫用往往會(huì)引起肝功能不全和腎功能不全的發(fā)生率升高。

臨床上的用藥忽視使用的藥物劑型。臨床上使用的劑型有緩釋片、控釋片、分散片、口服液、滴劑、顆粒沖劑、糖漿劑、噴霧劑、栓劑、注射液、貼劑。有些劑型如果分散開來使用就會(huì)影響療效，如緩釋片。有些劑型如果是膠囊劑，如果要分開量將會(huì)很難操作，容易造成藥物過量或不足。

3.2 臨床用藥相關(guān)分析及相應(yīng)對(duì)策 臨床用藥的進(jìn)步，已經(jīng)使耳毒性和發(fā)育毒性的抗生素使用頻率已經(jīng)減少，相關(guān)的并發(fā)癥也減少。近年來的研究表明［3］，抗生素可分為濃度依賴與時(shí)間依賴和介于兩者之間的三類。這種抗生素的分類方法直接關(guān)系到兒科用藥間隔時(shí)間的改變與療效和毒性作用的大小，是臨床醫(yī)生不得不面對(duì)的問題。抗生素的抗生素后效應(yīng)(PAE)是影響濃度依賴和時(shí)間依賴的主要因素，其指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降，低于最低抑菌濃度(NIC)或清除后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。通常說來，臨床上幾乎所有抗菌藥物都對(duì)革蘭陽性細(xì)菌都有不同程度的PAE，但是對(duì)于革蘭陰性桿菌只有濃度依賴的氨基糖苷類與喹諾酮類才有較可靠的PAE。這種藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，而且與藥物在體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間關(guān)系不大。使用濃度依賴型藥物對(duì)兒童產(chǎn)生較多并發(fā)癥，目前已較少使用濃度依賴性抗生素。而對(duì)于時(shí)間依賴型的β-內(nèi)酰胺類藥物，其臨床應(yīng)用取決于血與組織中的藥物濃度高于致病菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，但是與藥物峰濃度關(guān)系不大，臨床上的兒科用藥原則是縮短給藥的間隔時(shí)間，減少每次使用劑量。

我院自2009年7月開始對(duì)兒科用藥的管理，治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，采取了以下措施:①嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證和禁忌證，正確選擇藥物，對(duì)一種疾病如果能使用一種藥物達(dá)到臨床療效的盡量使用單藥;②抗菌藥不用于常規(guī)預(yù)防，使用的劑型和劑量視患兒的年齡和身體狀況而定，盡量使用窄譜的抗生素和單藥;需要使用抗生素的患者最好能盡量進(jìn)行抽血培養(yǎng)，明確致病菌，盡快調(diào)整用藥;③考慮影響藥物相互作用的各種因素，根據(jù)患者具體情況制定合理的用藥方案;④根據(jù)不同情況計(jì)算患兒的用藥劑量和劑型，密切觀察藥物的臨床療效及不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整劑量;如要使用不良反應(yīng)大的藥物，必須每日或隔日行血藥濃度監(jiān)測(TDM);⑤根據(jù)藥物在兒童體內(nèi)的半衰期特點(diǎn)，結(jié)合使用濃度依賴型或時(shí)間依賴型的抗生素，使用合理的劑型和用法。

［1］張麗榮，劉昕，張淑霞，等.2005年至2006年抗生素使用情況調(diào)查與分析.吉林醫(yī)學(xué)，2007，12(28)17:1915-1916.

［2］徐進(jìn)，趙真齡.合理應(yīng)用含解熱鎮(zhèn)痛活性成分的感冒藥.兒科藥學(xué)雜志，2006，9(6):35-37.

［3］初立梅，徐家根.謹(jǐn)防兒童用藥的小良反應(yīng)與藥源性疾病.江蘇藥學(xué)與臨床研究，2001，9(2):52-53.