后腹腔鏡下兩種輸尿管支架管置入方法比較

王 東，劉 競，邱明星

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072）

在后腹腔鏡下行輸尿管上段切開取石術中，采用常規方法置放雙J管是較費時的一個步驟。2007年8月至2009年5月，筆者對40例輸尿管上段嵌頓性結石患者實施后腹腔鏡下切開取石術，術中采用不同方法置放輸尿管支架管，現將效果比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例輸尿管上段結石患者術前均經泌尿系彩色多普勒超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影或CT證實有結石存在，伴同側輸尿管不同程度的擴張及腎盂積水。其中男22例，女18例；年齡18～80歲，平均43.6歲；病程1～2年者21例，2～11年者19例，平均4.2年；左側病變28例，右側病變12例；結石直徑8～25 mm，平均16.5 mm；10例腎功能明顯損害，8例腎功能輕度損害，8例術前有1～3次體外沖擊波碎石史但無明顯結石排出，3例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術但因結石被炎性息肉包裹而失敗，4例行輸尿管鏡檢失敗，7例未治療。

1.2 手術方法

1.2.1 后腹腔鏡輸尿管切開取石

采用靜脈、吸入復合麻醉。患者健側臥位，升高腰橋。手術路徑均為后腹腔徑路，常規建立3個操作孔，分別為腋中線與髂嵴交界上2 cm、腋前線與肋弓交界下方、腋后線與12肋交界下方，用中彎血管鉗鈍性撐開肌肉至腹膜后隙，食指推開腹膜建立后腹腔，一手食指作導引將2個Trocar放入肋緣下（套管針），1個Trocar最后放入髂嵴上緣處，快速進氣后進鏡。置入超聲刀及分離鉗，沿腰大肌尋找、游離出輸尿管，根據X片及術中所見確認結石位置后，用抓鉗于結石近端控制輸尿管，電鉤縱向切開，取石。置管后均以3-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口。

1.2.2 置管方法

方法一：20例患者采用方法一。預先將雙J管分別向兩端穿好導絲，經Trocar將其放入后腹腔視野，然后經輸尿管切口將支架管遠端向輸尿管遠端插入直至膀胱，拔除遠端導絲，再經輸尿管切口將支架管近端向輸尿管近端插入直至腎盂，拔除近端導絲。

方法二：另20例患者采用方法二。使用已連接好的套裝可調控輸尿管支架管（可調控雙J管），經Trocar將支架管遠端置入后腹腔視野，此時支架管遠端仍位于體外。在視野中，直視下將支架管遠端經輸尿管切口向輸尿管遠端插入直至膀胱（導絲全長及連接推進桿在體外），然后再向下插入，直至支架管與推進桿連接部在輸尿管切口處僅余1 cm長度，體外拔除內置導絲并操作推進桿，斷開與支架管的連接，以直角鉗順輸尿管管腔將支架管近端持續向輸尿管近端牽引直至置入腎盂。

1.3 統計學方法

采用卡方檢驗。

2 結果

兩種方法置管均獲成功；方法一耗時約9～15 min，方法二耗時約2～5 min；術后1～3月經膀胱鏡取出雙 J管；30例獲隨訪2～24月，平均10.6月，腎積水明顯好轉或消失，未見輸尿管狹窄等并發癥。兩種方法置管后患者術后拔除引流管時間、拔除導尿管時間以及術后平均住院日無明顯差別，詳見表1。

表1 兩種置管方法效果比較（X ± s）

3 討論

輸尿管支架管的支架和引流作用被應用于上尿路疾患中。與外支架引流管相比，雙J管具有引流可靠、可降低感染率、利于患者盡快恢復和方便經濟的優越性[1]。雙J管有多個側孔，故很少發生阻塞，引流充分、可靠。雙J管不與外界相通，感染機會大大降低。放置雙J管可使手術吻合處不會因術后水腫梗阻而發生漏尿，利于傷口愈合；也可減少術后因尿液外滲所致手術部位纖維化增生，減少術后輸尿管狹窄，利于患者恢復。

隨著手術技巧的提高，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術可能成為治療輸尿管上段較大嵌頓結石的首選方法。該方法具有一次取石成功率高、創傷小、出血少、痛苦小、術后恢復快等優點，并可同時處理腎囊腫等并發癥。后腹腔鏡下輸尿管切開取石術后并發癥的預防也是目前討論的熱點問題，但術中是否留置輸尿管支架，學者們有不同的看法。余大敏等 報道了18例腹腔鏡輸尿管切開取石術患者，術后均未放置支架管，結果僅1例經腹腔途徑在初期發生尿漏，術后7 d探查發現下段結石梗阻，取石后留置輸尿管支架管治愈。張旭等[3]報道26例后腹腔鏡輸尿管切開取石術患者均行輸尿管內留置輸尿管支架管，術后無尿漏出現。Gaur等[4]報道了101例患者行腹腔鏡輸尿管切開取石術（后腹腔途徑100例，經腹腔途徑1例），結果平均漏尿時間為5.5 d，而輸尿管內置入支架管并縫合輸尿管切口時間平均為3.2 d。輸尿管支架管在后腹腔鏡輸尿管切開取石術后的應用，起到了引流尿液、緩解梗阻、防止疤痕狹窄的搭橋作用，避免了外引流護理不便的缺點，提高了患者生活質量，縮短了住院時間，減輕了患者經濟負擔，且術后并發癥少，是一種較理想的內引流支架管。因此筆者認為，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術后放置輸尿管支架管很有必要，術中取石后常規放置雙J管可避免或減少尿漏的發生。但是，腹腔鏡下置管始終比不上開放手術置管方便自如，有時會耗時很多，明顯增加了手術時間，因此尋找一種適合不同術者的置管方法尤顯必要。本研究中方法二因采用套裝全長度預置導絲，且可由助手在屏幕監視下于體外協助插管相關操作，所以操作方便、耗時明顯減少，是一種很方便的置管方法，也便于訓練和推廣。當然，與方法一比較，其成本相對稍高。

[1]Zubieta R，Badiola F，Escala JM，et al.Clinical and urodynamic evaluation after ureterocystoplasty with different amount of tissue[J].J Urol，1999，162（3）:1 129-1 132.

[2]余大敏，張大宏，李恭會，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術[J].浙江大學學報（醫學版），2002，31（5）：305.

[3]張 旭，朱國慶，馬 鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）:327.

[4]Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and long-term follow-up[J].BJU Int，2002，89（4）:339-343.