圍手術期全程護理干預防治鞍區腫瘤術后并發癥

嚴小芳，張群花

（重慶醫科大學附屬第二醫院神經外科，重慶 400010）

鞍區腫瘤因其部位特殊，手術常損傷垂體柄和視丘下部，導致術后尿崩癥、水電解質平衡紊亂等并發癥，嚴重者可因未能及時發現或處理不當而出現難治性并發癥，甚至危及生命[1]。因此，針對鞍區腫瘤圍手術期的全程護理，特別是做好術前評估、術中經歷、術后觀察，協助醫生，預見性地提出相應的護理對策，有助于降低鞍區腫瘤術后病死率、致殘率。筆者通過回顧性分析我科2000年6月至2009年6月收治的鞍區腫瘤患者72例，從護理角度探討了圍手術期術前評估與并發癥發生的相關性，為鞍區腫瘤全程護理尤其是預見性護理提供臨床依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者72例，其中男28例，女44例；年齡16～64歲；以頭昏、頭痛等顱內高壓癥狀起病18例，以視力視野障礙起病26例，以內分泌功能障礙起病28例；術前頭顱CT及MRI檢查提示，垂體腺瘤42例（腫瘤直徑2 cm以內9例，2～4 cm 15例，4～5 cm 13例，大于5 cm 3例），腦膜瘤12例，顱咽管瘤12例（膈下型2例，膈上型6例，室內型3例，室內室外型1例），其他腫瘤6例（包括鞍區膿腫1例、生殖細胞腫瘤2例、視交叉膠質瘤2例和錯構瘤1例）。術前所有患者均無尿崩癥和水電解質平衡紊亂，術后病理診斷與術前診斷檢查結果一致。

1.2 手術方法

經蝶入路26例，經翼點入路32例，經胼胝體入路4例，額下-縱裂-終板入路3例，經胼胝體/側腦室或三腦室入路5例，立體定向穿刺P32注射2例。

2 結果

2.1 并發癥相關因素分析

72例患者中，術后出現尿崩癥者31例（43.06%）；水電解質平衡紊亂27例（37.50%），其中低鈉血癥18例，高鈉血癥9例；血糖明顯升高5例；高滲性昏迷2例；偏癱7例；出現精神癥狀及神志改變（煩躁、興奮或淡漠、昏迷）13例；上消化道出5例；視力減退7例；垂體功能低下9例；死亡2例。未發生并發癥者19例。術前因素與尿崩癥、水電解質平衡紊亂發生的相關性見表1。結果表明，腫瘤性質、大小，內分泌、視野、術前電解質改變以及手術入路方法與術后尿崩癥的發生密切相關（P＜0.01）。

表1 術前因素與尿崩癥、電解質紊亂發生的相關性（n=72）

2.2 護理要點

2.2.1 術前評估及預見性護理

鞍區腫瘤以垂體腺瘤最常見，顱咽管瘤、腦膜瘤次之。鞍區腫瘤主要侵犯視通路、視丘下部、三腦室及海綿竇等，而手術入路目前多采用翼點入路以及經口鼻蝶竇入路，少部分經胼胝體/側腦室或三腦室入路。由于腫瘤位置特殊，所經入路常涉及視通路、視丘下部等，術后并發癥發生相對其他部位手術多且復雜，并直接與預后相關。本研究結果表明，患者術前癥狀和體征與術后并發癥的發生有密切關系，其中腫瘤性質、大小，術前神經體征、內分泌的改變，手術入路的選擇與術后并發癥的發生及發生程度密切相關。

以往對術后并發癥的發生主要依靠醫生的臨床診治，護士多處于被動狀態，隨著醫療護理模式的轉變，要求護士重視、主動配合和協助醫生，充分發揮護理在臨床中的作用，以提高醫療護理質量。針對鞍區腫瘤手術，不但要求護士熟悉鞍區腫瘤的相關知識，如鞍區腫瘤解剖、鞍區結構毗鄰關系、鞍區周圍腦功能及損傷后的臨床表現，還要求掌握鞍區腫瘤圍手術期全程護理相應知識，充分認識和理解鞍區腫瘤手術并發癥的發生與發展，提高護理質量。特別是在圍手術期全程護理過程中，應從術前準備開始，從護理角度認真做好術前評估，了解患者原發病病史、術前臨床癥狀及體征和影像學檢查，預見性防范術后并發癥的發生。同時，要把術后并發癥的護理放在首位，提出有針對性的護理計劃。既要做好一般護理和患者及家屬的心理護理，又要查看和詳細紀錄術前各項檢查結果，認真分析，制訂周密的護理計劃，提早做好相應護理對策和處理措施，盡可能減少各種手術并發癥對患者心理和生理的再次打擊，促進患者的及早康復。

2.2.2 術后護理要點

鞍區腫瘤術后并發癥有顱內出血、垂體柄、視丘下部損害、垂體功能低下和視力視野障礙，其中尿崩癥、水電解質平衡紊亂最常見，也是術后患者早期死亡的重要原因之一[2]。鞍區腫瘤術后護理也是整個圍手術期護理的關鍵和重要時期，要求護士術后及時詢問手術醫生，了解術中手術情況，查看手術記錄，對比術中、術前及術后幾小時內相應生命體征、電解質和尿量變化，并結合術前評估，分析相關資料，協助醫生動態把握病情，以利于預見并發癥。

嚴密監測生命體征及意識變化：重點觀察24 h意識、瞳孔、神經體征和血壓、脈搏、血氧飽和度（SPO2）動態監測，若出現精神異常和意識狀態的改變，如煩躁、意識模糊、嗜睡等時應及時請示值班醫生，急查頭顱CT無異常發現，排除顱內情況。

定期監測尿量和血及尿中電解質濃度：術后還應進行有關血液、尿液的化驗檢查，主要包括電解質濃度、尿比重、血液pH的測定，準確記錄24 h液體出入量、每小時尿量，以便及早發現尿崩癥、電解質紊亂的發生及程度。護理人員應掌握尿比重的正常值和臨床意義，及時報告醫生處理。

2.2.3 常見并發癥的認識與護理

尿崩癥為醫源性損傷垂體柄所致，護理的重點在于尿量觀察。當患者的尿量大于400 mL/h或成人大于200 mL/h，或大于150 mL/h連續24 h以上，提示尿崩癥發生。應著重密切觀察病情變化，了解患者生命體征、皮膚彈性及意識的變化，保證靜脈輸液通暢；鼓勵患者多飲水，特別是加鹽開水，禁止攝入含糖食物。對中度、重度患者，可皮下注射垂體后葉素或口服、肌肉注射醋酸去氨加壓素。還可應用垂體后葉1～5 U加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中以5～20滴/min泵入，根據尿量及尿比重情況調整垂體后葉的濃度及速度，并口服卡馬西平及醋酸去氨加壓素片（彌凝），控制尿量在200 mL/h左右。

電解質平衡紊亂包括低鈉血癥、低鉀血癥、高鈉血癥或高鈉低鈉血癥等，常伴隨尿崩癥，因此對有尿崩癥的患者宜予高度重視[3]。術后應立即復查電解質和每12 h測量1次，根據血鈉的水平調整補鈉量。對于低鈉血癥，能經口進食者，可進行針對性飲食護理，鼓勵患者進食含鹽較高的食物；由于患者多伴有血容量不足，可通過靜脈通道快速補足血容量，提高血漿滲透壓，以改善微循環。一般補液量以出入量平衡為準則，補鈉量根據缺鈉程度而定，同時給予保鈉激素治療。對于高鈉血癥，可采用5%葡萄糖注射液補液，鼓勵意識清醒的患者采用少量多次口服大量溫開水，昏迷患者每2 h經胃管注入溫開水200 mL，并限制鈉的攝入量。對于電解質平衡紊亂患者，應根據血壓、血容量、尿量、血鈉、尿鈉及尿比重確認是一般的，還是嚴重的、不可逆的。尤其是對于低鈉血癥者，應區別是抗利尿激素分泌不當綜合征（SLADH），還是腦性鹽耗綜合征（CSWS），兩者的治療措施差異很大。

3 結語

術前對患者進行評估，充分了解鞍區腫瘤患者的臨床表現、影像學及內環境等信息，有助于并發癥的預見和防范；術后及時了解術中情況，結合腫瘤的發生部位、手術入路，熟知其神經功能及功能損害后的癥狀，可以使護理觀察更具有針對性；術后規范化的、動態的生命體征、神經體征以及尿、血電解質等病理生理的監測，以及高質量的全程護理是提高鞍區腫瘤手術療效、防止并發癥、改善預后的重要保證。

[1]朱賢立，張方成，趙洪洋，等.經翼點入路顯微手術治療垂體腺瘤[J].中華神經外科雜志，1998，14:90-93.

[2]鮑 剛，陳 偉，宋錦寧.鞍區腫瘤手術后尿崩癥及水鈉失衡紊亂的臨床分析[J]. 第四軍醫大學學報，2005，26（20）:1 898-1 899.

[3]曹松海.重癥顱腦損傷和垂體瘤術后低鈉血癥的觀察及護理[J].江蘇大學學報，2003，13（3）:282.