我院門診麻醉藥品使用情況調查分析

張智華

（浙江省桐鄉市第一人民醫院藥劑科，浙江 嘉興 314500）

麻醉藥品使用和管理不當會危害社會。為評估本院麻醉藥品的合理應用情況，筆者通過處方調查對門診麻醉藥品的使用情況進行了全面分析，現報道如下。

1 資料與方法

收集我院2007年全部門診麻醉處方共1 492張，占門診總處方量的0.09%。分別統計患者性別、年齡、科室以及藥品名稱、規格、單次劑量、每日給藥次數、給藥天數、用藥總量等情況。

限定日劑量（DDD值）是世界衛生組織（WHO）藥物利用研究小組推薦的藥物測量單位，表明某一穩定的藥物為治療主要適應證而用于成人的平均日劑量[1]。處方中所用藥物均按DDD值法，參考2000年版《中國藥典》、第14版《新編藥物學》[2]及臨床常規用量[3]，確定各藥物的DDD值，并計算各藥的用藥頻度（DDDs）及藥物利用指數（DUI）。DDDs=總用藥量 /該藥的 DDD值；DUI=DDDs/用藥總天數，DUI≤1為合理用藥。

2 結果

藥品種類及分布：1 492張處方共涉及麻醉藥品5種，劑型有注射液、普通片和控釋片3種。其中枸櫞酸芬太尼注射液757張（50.74%），鹽酸哌替啶注射液475張（31.84%），硫酸嗎啡控釋片189張（12.67%），磷酸可待因片62張（4.16%），鹽酸嗎啡注射液9張（0.60%）。

患者性別和年齡分布：1 492張麻醉處方涉及患者男448例（30.03%），女1 044例（69.97%），患者年齡分布廣泛（14～88歲），枸椽酸芬太尼注射液的使用主要集中在21～30歲年齡段，其他4種藥物的使用集中在31～70歲年齡段，詳見表1。

表1 我院2007年使用麻醉藥品的門診患者性別和年齡分布情況[例（%）]

用藥科室分布與臨床用途：麻醉藥品使用最多的門診科室是婦產科（51.07%），其次是急診科（22.99%）、內科（10.99%）、腫瘤科（9.72%）和外科（5.23%）。在1 492張處方中，用于癌癥鎮痛的有287張（19.24%），用于手術鎮痛的有 787張（52.75%），用于內臟劇烈絞痛的有371張（24.87%），用于劇烈干咳的有36張（2.41%），其他用途11張（0.74%）。具體情況見表2。

用法用量分析：5種麻醉藥品的用法用量及用藥頻率情況見表3。

麻醉藥品的利用情況：麻醉藥品年消耗量及DUI等情況見表4。

3 討論

調查發現，我院門診麻醉藥品應用于普通門診或急診劇痛基本合理，但在癌癥患者的應用中用量偏小；全年門診麻醉藥品處方僅占全年門診總處方的0.09%，遠遠低于發達國家的比例。這一數字一定程度上表明了我國癌癥患者沒有得到最有效的藥物治療，生存質量低下。存在這種狀況的根本原因，一是管理觀念。我國的麻醉藥品長期實施限量供應、控制使用的政策，使各級主管部門對麻醉藥品狠抓、嚴抓，采取寧缺毋濫的態度。雖然近年來各種政策不斷調整，但長期的歷史原因使管理觀念并沒有與政策調整同步。二是使用觀念。醫療機構普遍存在“成癮恐懼癥”（addiction pho-bia），麻醉藥品因具有成癮性的藥理特性而被社會上吸毒者濫用。晚期疼痛患者要求按時給藥，解除病痛，也給醫務人員造成一種錯覺，認為患者會成癮，并把患者的醫療要求與吸毒成癮劃等號。為了防止濫用和違法犯罪，醫療機構最大程度地少用或不用麻醉藥品。近年來，麻醉藥品的醫療消耗量雖然有了明顯增加，但問題的解決還尚需時日。只有認真學習好《癌癥三階梯止痛指導原則》，更新觀念，才能從思想上消除“成癮恐懼”，因為癌癥患者特別是晚期癌癥患者是否成癮已無關緊要，減輕疼痛、改善生存質量才是首要問題。

表2 我院2007年門診麻醉藥品應用科室和臨床用途分布情況[例（%）]

表3 門診麻醉處方的用法用量

表4 2007年我院門診5種麻醉藥品的利用情況

WHO專家認為，嗎啡消耗量是評價癌痛改善狀況的重要標志[4]。嗎啡口服制劑比針劑的成癮性低。口服嗎啡是控制癌痛的首選藥[5]。本院對癌癥重度疼痛以美施康定（即硫酸嗎啡控釋片）治療為主，這與發達國家的用藥趨勢相符。我院門診94.71%的美施康定用于癌痛患者，表明本院門診癌痛患者狀況得到較大改善。嗎啡針用量相對較少，主要用于心肌梗死或心力衰竭引起的心臟劇痛，很少用于癌痛（僅占11.11%），充分體現了對癌癥患者使用麻醉藥品不主張注射用藥的原則。60歲以上年齡段人群易患急性心肌梗死或心力衰竭等疾病，這些疾病常引起心臟劇痛，應用嗎啡針鎮痛，起效快速，對于臨床搶救有一定意義。

為提高癌痛患者的生存質量，我國衛生部根據WHO建議，1991年4月下達關于《癌癥病人三階梯治療方案》的文件，醫務人員只有掌握了《癌癥病人三階梯止痛療法的指導原則》，才能使患者解除或減少癌癥疼痛的折磨。在調查的處方中，除5例聯合用藥外，其余均為單一用藥，這可能使患者過度依賴麻醉藥品，過早產生身體依賴性。這是將三級止痛原則片面理解為不同疼痛程度使用不同強度的藥，而沒有將各種作用原理不同的藥加以聯合應用。對晚期癌癥患者要多提倡使用阿片類+非阿片類+輔助類藥物的方法，避免單一用藥。醫生可根據患者病情及不同時期耐受程度，相應調整劑量，在嚴格執行麻醉藥品管理制度的前提下，采用多種方法，讓患者得到合理的治療，最大限度地減輕患者痛苦。

美施康定DUI＜1.0，說明其應用合理，但部分處方用藥次數存在問題。調查發現腫瘤科醫生能按時給藥，其他科醫生不能全部正確使用，大多為傳統的按需給藥，即痛時用，故日用量不足，DUI值偏小。處方中出現1次/d、3次/d、4次/d的用法，而正確的用法是2次/d。因為嗎啡控釋片釋放無峰谷，每12 h口服1次可有效控制疼痛。嗎啡是常用的阿片受體完全激動劑，可遵循用藥個體化原則[6]，增加劑量直至滿意鎮痛為止。據相關規定，對癌癥患者鎮痛使用嗎啡，應由醫師根據病情需要和耐受情況決定劑量。這項規定體現了三階梯用藥原則和嗎啡類藥物的個體化給藥原則，即不受藥典中關于嗎啡極量的限制[7]。對于伴有頑固性惡心、嘔吐、吞咽困難、手術后禁食的癌痛患者，可以經直腸給藥發揮藥效。調查發現4例直腸給藥處方，均為外科處方。

可待因在體內可代謝為嗎啡，鎮咳劑量不抑制呼吸，成癮性也較嗎啡小，適用于晚期肺癌患者鎮咳鎮痛。調查中發現可待因有58.06%用于劇烈干咳，只有41.94%用于癌癥患者。根據癌癥三階梯用藥原則，應加大可待因在癌痛治療中的應用。

哌替啶注射液雖可用于晚期癌癥患者解除中重度疼痛，但不提倡。在最新版《WHO基本藥物目錄》中，可待因和嗎啡控釋片被推薦為主要阿片類鎮痛藥，而哌替啶為代用品。因為哌替啶注射液皮下和肌肉注射均可引起局部發炎和組織硬化，反復使用可造成肌肉組織重度纖維化；且哌替啶注射液作用時間短，僅2.5～3.5 h，其代謝物去甲哌替啶的體內清除半衰期長，重復用藥對中樞神經系統有激惹毒性，可致神經異常、震顫和驚厥，再加之血藥濃度的峰谷現象明顯，易引起不良反應。同時，哌替啶的止痛作用僅為嗎啡的1/10～1/8，因而WHO將其列為癌痛治療不推薦藥品。哌替啶注射液不能替代嗎啡類藥物用于癌痛治療，只可用于短暫急性疼痛，對需長期連續使用的慢性疼痛或癌癥疼痛應屬禁忌。我院門診82.95%的哌替啶注射液用于非癌癥患者，75.37%用于肝、膽、腎結石等引起的內臟劇痛，19例系支氣管鏡術前用藥，10例用于人工流產和手術鎮痛，還有1例用于調節宮縮。但有17.05%用于癌癥疼痛患者，且DUI＞1.0，說明用藥不合理。造成這種情況的原因主要是癌癥患者在前期治療中已花大量費用，所以無奈地選擇痛苦大、止痛時間短、副作用多但價格便宜的哌替啶。可見，應加大長效控釋藥的開發，降低成本，使更多的患者用得起藥。而臨床中有些醫生不是按時給藥，而是按需給藥。由于注射哌替啶起效快，給患者的感覺是比口服嗎啡效果好，造成患者要求用該藥。還有些醫生對晚期癌癥患者不提倡使用哌替啶注射液這一原則不了解，認為注射劑作用迅速，對患者只要能達到止痛目的即可。用藥單一，未能配合其他非麻醉藥品使用，也是用藥不合理的原因之一。

從表3可以看出，哌替啶注射液單次用量50 mg的處方有46張，75 mg的有262張，而我院只有100 mg的規格，從而出現一邊嚴格控制一邊浪費的現象，因此，醫院相關部門應注意麻醉藥品品種規格的配備。

麻醉藥品的成癮性決定了醫院藥房必須加強管理[8]，廣泛宣傳WHO的“癌癥三階梯止痛指導原則”，讓臨床醫師轉變用藥觀念，正確運用該原則選用鎮痛藥物，減少哌替啶注射液的使用，遵循口服給藥，最大限度減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。為保證麻醉藥品的合理使用，應定期進行用藥調查和分析，及時發現和糾正不合理用藥，選擇適當的治療方法，使麻醉藥品的使用趨于安全、合理、有效。

[1]馬 嘉，陳盛新，裘雪友.醫院開展藥物利用研究的基本概念和方法[J]. 中國藥學雜志，1999，34（10）：706-787.

[2]陳新謙，金有豫.新編藥物學[M].第14版.北京：人民衛生出版社，1997：143-144，305-306.

[3]倪家驤.疼痛治療用藥的規范化[J].中國疼痛醫學雜志，2001，7（1）：52.

[4]鄭繼旺，張開鎬.推廣鎮痛藥的應用，滿足我國臨床疼痛患者的正當需求[J]. 中國新藥雜志，1995，4（4）：15.

[5]徐國柱，蔡志基.硫酸嗎啡控釋片對晚期癌痛病人鎮痛效果臨床評價[J]. 中國臨床藥理學雜志，1995，11（2）：97.

[6]劉亞風.分析處方提高阿片類鎮痛藥的合理應用[J].中國藥師，2000，3（4）：233.

[7]李向度.癌癥疼痛的藥物治療[J].中華腫瘤雜志，1999，21（5）：395.

[8]楊克元.癌癥及止痛階梯療法實施過程中的問題和對策[J].中國藥事，1999，13（2）：91.