急性心肌梗死伴先前性心絞痛與冠脈造影對照分析

穆曉光 黃學偉 豆春霞 王耀男

急性心肌梗死伴先前性心絞痛與冠脈造影對照分析

穆曉光 黃學偉 豆春霞 王耀男

目的 探討先前性心絞痛(PAP)病史與急性心肌梗死患者冠狀動脈病變支數的關系。方法 116例急性心肌梗死患者根據有無心絞痛病史分成PAP組和非PAP組，根據冠脈造影判定為單支和多支病變。結果 PAP組59例中單支病變3例(5b1%)，多支病變56例(94.9%)；非PAP組56例中單支病變46例(82.1%)，多支病變10例(17.9%)。結論 急性心肌梗死伴先前性心絞痛病史者，冠脈為多支病變。無先前性心絞痛病史者，多為單支病變。

心絞痛；急性心肌梗死；冠狀動脈造影

急性心肌梗死(AMI)前發生心絞痛作為心肌細胞通過短暫反復缺血和灌注而產生得一種自身保護機制，對心臟有缺血預適應的保護作用已被廣泛證實。AMI發作前＞1個月的反復心絞痛，即稱先前性心絞痛(previous angina pectoris，PAP)[1]。先前性心絞痛病史與冠狀動脈病變是否存在有一定的聯系，在接受急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的AMI患者中，冠脈造影有什么特點，本研究對此進行了初步探討和分析。報道如下 。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧分析116例2008年12月～2009年6月急性心肌梗死入院行直接PCI患者。根據有無先前性心絞痛病史分成PAP組和非PAP組。PAP組共59例，男53例，女6例；年齡46～74歲，平均(60.3±9.8)歲；合并高血壓22例，糖尿病14例。非PAP組共56例，男51例，女5例；年齡30～75歲，平均(55.4±11.8)歲；合并高血壓18例，糖尿病8例。兩組在年齡、性別、合并癥等資料方面具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者介入操作按經皮冠狀動脈介入治療指南常規進行。術前患者服用水溶性阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，冠脈造影前經動脈鞘管注入2500IU的普通肝素，決定進行介入治療前追加5000～7500IU，以后每小時酌情給予追加2000 IU。介入治療只開通梗死相關動脈。均符合患者從進門-球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)時間＜90min要求。冠狀動脈病變評價方法: 病變血管支數1支者為單支病變，2支及2支以上為多支病變。

1.3 觀察指標 主要觀察心肌梗死前心絞痛與冠狀動脈病變支數的關系。

2 結果

PAP組59例中，單支病變3例(5.1%)，多支病變56例(94.9%)；非PAP組56例中，單支病變46例(82.1%)，多支病變10例(17.9%)。兩組單支病變共49例，非PAP組占82.1%；而多支病變共66例，PAP組占94.9%。兩組間有顯著性差異(P＜0.01)，見表1。

3 討論

從冠脈造影結果來看，PAP組的冠脈病變較非PAP組復雜，即單支病變較少，三支病變相對較多，提示PAP組冠脈病變較廣泛。說明心肌梗死發作前＞1個月有心絞痛癥狀陽性患者，其冠脈病變復雜而嚴重。這與Bergelson等研究提出的AMI前有心絞痛者可能存在冠脈嚴重病變的觀點類似[1]。心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常見的臨床表現，發作次數越多，心肌梗死發生的機會就越多。臨床上有50%～60%的AMI發病前有心絞痛病史。臨床觀察表明，心肌梗死前多次發作心絞痛可使缺血心肌處于預適應狀態即心肌缺血預適應。心肌缺血預適應(Ischemic precondition，IP)是指心肌短暫缺血之后，心臟迅速產生一種自我保護狀態，對隨后較長時間的缺血和再灌注損傷有保護作用。先前性心絞痛的發作類似誘導IP所需的短暫缺血，增強了心肌細胞缺血的耐受性。心肌缺血預適應已有許多研究，它的機制及效應有不少報道。有認為AMI前多次不穩定心絞痛發作是一種自然發生的缺血預適應，對AMI有益。臨床研究發現，有AP者的側支循環的良好率比無AP者明顯增高，說明心絞痛的發作預示著心肌血液循環自身的調節。發作次數越多，心肌循環本身所做的適應性調節就越成熟，側支循環建立就越完善。從而證實既往心絞痛確實可通過促進冠脈側支循環的建立，為受損的心肌提供新的血供途徑[2]。另外，心肌梗死前多次發生心絞痛，較長時間的反復缺血刺激或已處于缺血狀態的心肌再反復接受缺血刺激，將會出現缺血疊加的效應。這樣以來，冠脈病變隨著病史的反復，病變累積；隨著每次心絞痛發作時缺血部位的不同，所對應的冠脈病變血管也不一樣，最終形成多支病變。反之，冠狀動脈病變越嚴重，越易出現缺血疊加的效應。研究證實[3]，心肌梗死前心絞痛病史長者，冠脈病變嚴重，累及血管支數多，病變形態復雜。本研究也表明，有先前性心絞痛病史的AMI患者，其冠脈造影顯示多支病變居多。無先前性心絞痛病史者，多為單支病變。

表1 兩組間冠脈病變比較[n(%)]

[1]趙明中,胡大一,李文恒,等.急性心肌梗死伴先前性心絞痛患者臨床分析[J].臨床心血管病雜志,2003,19(8):462-463.

[2]楊法,蘇明蘭,蔣建華,等.急性心肌梗死前心絞痛對預后的影響[J].實用心電學雜志,2007,16(4):261-262.

[3]賈如意,馬圣庭,趙成軍,等.梗死前心絞痛病程時間對急性S T段抬高心肌梗死遠期預后的影響[J].中國醫藥導刊,2008,10(8):1146-1147.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.090

450006 河南弘大心血管病醫院心內科 (穆曉光 黃學偉豆春霞 王耀男)