重癥哮喘患者35例經鼻氣管插管并機械通氣的搶救效果觀察

易建平

近年來，哮喘發病率有所上升，已成為呼吸科常見病癥。急性重癥哮喘患者亦占有一定比例，其發病迅速，后果嚴重，對患者生命造成很大威脅。對危重哮喘的治療一般采用β2受體激動劑和糖皮質激素為主的支氣管擴張劑，但常規藥物治療往往效果不佳，因此及時建立有效的人工氣道機械通氣搶救就顯得尤為重要。為了探討合適的搶救方法對重癥哮喘患者的臨床效果影響，我們對35例重癥患者采取經鼻氣管插管并機械通氣加以搶救，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計從2008年2月～2009年3月入住我院接受治療的急性重癥哮喘患者35例。其中男21例，女14例；最大年齡67歲，最小年齡19歲，平均45.3歲；最長病程31年，最短8年，平均14.7年。急性發作時間為0.4～36h，呼吸35～45次/m in，心率115～165次/m in，PaO2(72.56±21.08)kPa，PaCO2(97.38±39.27)kPa，血pH 6.865～7.014。所有患者診斷及及分級標準參照1997年中華醫學會全國第二屆哮喘會議修訂標準[1]。所有納入患者均無明顯的低血壓、氣胸、心力衰竭、嚴重心律失常等機械通氣禁忌，但均有明顯的紫紺和喘促、大汗淋漓等表現。其中講話困難者11例，不能講話者5例，意識模糊者8例，沉默肺3例。胸腹呈矛盾運動14例。

1.2 方法

1.2.1 機械通氣 患者入室后，立即在纖支鏡導引下行氯化聚乙烯低壓套囊導管經鼻插入。及時清除氣道內分泌物和黏液栓，準確定位，然后迅速固定導管行機械通氣，同時通過氣管導管交替給予痰液稀釋劑和支氣管擴張劑。采用壓力支持通氣或低潮氣量輔助通氣，潮氣量控制在3～7m L/kg，呼吸頻率(R f)控制在9～16次/m in，吸∶呼比控制在1∶1.5～2.0，呼出壓控制在3～5cm H2O；吸氣壓控制在10～20cm H2O；氧流量控制在5～8L/m in。最初用較低的通氣量，氣道壓力＜4.9kPa，待氣道阻塞緩解，動脈二氧化碳分壓下降后，根據PaO2梯度調整氧吸入濃度及通氣量，使動脈PaCO2逐步恢復正常。緩解低氧血癥后，根據血pH是否在7.2以下可考慮靜脈緩慢碳酸氫鈉等堿性藥物。本組11例患者加用了呼吸末正壓通氣(PEEP)，在保持心率和血壓基本穩定的前提下，PEEP壓力由0.10～0.20k Pa開始，根據呼吸音響度梯次增加，每次遞增0.20k Pa，至患者氣道阻力下降、喘息明顯緩解、動脈血氣改善時，逐步降低PEEP。若經過搶救癥狀無改善，或好轉后又突然惡化者，要注意檢查是否存在肺損傷、縱膈氣腫、氣胸等通氣禁忌癥狀。

1.2.2 監測指標 通氣過程中嚴密監測患者神志、喘息、咳嗽、紫紺、血壓、心率、哮鳴音、呼吸頻率等生理指標及自主呼吸與呼吸機協調情況。并注意調整氣道壓力，使最大吸氣壓力維持在4.9kPa。若存在明顯人機對抗，可給予氯胺酮、安定、冬眠合劑等麻醉鎮靜劑或肌松劑予以緩解。詳細記錄各項指標，數據歸檔以便統計分析。

1.2.3 效果評價 患者雙肺哮鳴音消失或減少，動脈血氣顯著改善，氣道阻力明顯降低。呼吸音較前增強，喘息癥狀消失或顯著緩解。

2 結果

本組患者機械通氣后20～60m in內清醒，血氣指標明顯改善，如表1所示。4例患者通氣后血壓下降，經調整呼吸頻率和潮氣量給予血壓糾正后，情況好轉。3例在通氣過程中發生急性心肌梗死、心搏驟停，經搶救成功復蘇。2例患者出現嚴重氣管及喉頭痙攣，經靜脈使用鎮靜麻醉藥聯合簡易呼吸器面罩通氣，癥狀緩解，順利插管。31例患者明顯好轉(88.6%)，撤機時間為3～64h。4例患者病情加重(11.4%)，改為有創通氣后得以好轉。所有患者經后期綜合治療，順利出院，無一例死亡。

3 討論

表1 患者治療前后血氣分析統計(±s)

表1 患者治療前后血氣分析統計(±s)

注：組間比較★P＜0.05，差異有統計學意義。

pH PaCO2(mm Hg) PaO2(mm Hg)治療前 7.05±0.23 97.38±39.27 72.56±21.08治療后 7.42±1.06★ 52.41±18.32★ 98.36±24.15★

機械通氣是急性重癥哮喘患者搶救的重要手段，人工氣道的建立是搶救成功的關鍵。采用纖支鏡導引經鼻氣管插管行氣管內濕化，能及時準確地根據患者情況調節通氣頻率和通氣量，患者較易適應，減少耗氧量。而且用藥效果與氣管切開相同，并具有創傷小、便于操作、操作時間短、無嚴重并發癥等特點。拔管后患者清醒后耐受性好，便于迅速清除氣道分泌物和黏液栓，使呼吸道恢復暢通[2-4]。

其作用機制是：①適度的呼氣末正壓對抗內源性PEEP，可減輕吸氣肌負荷、降低氣道阻力、減少呼吸功、擴張氣道，從而減少呼吸消耗。②氣體進入通氣不良的肺泡，調整痙攣的支氣管擴張和氣體分布，改善血流／通氣比例失調。

插管困難或插管相對滯后，以及插管引起的喉痙攣，可導致呼吸性酸中毒或嚴重低氧血癥，患者呼吸驟停而死亡，這是患者死亡的主要原因。在臨床中，對重癥哮喘患者行機械通氣搶救應注意的問題是：①漏氣量過多不僅延遲PSV時吸氣向呼氣的轉換。而且不能保證有效通氣量，因此應選擇具有較好密閉性的面罩。②通氣時必須注意氣道的濕化，保持上呼吸道通暢，防止形成支氣管黏液栓。③重癥患者因氣流阻塞、氣道痙攣，加上存在內源性PEEP，其P-V曲線位于陡直段，為防止氣壓傷及過度通氣，潮氣量應控制在3～7m L／kg。④PEEP對縮窄的支氣管可起擴張作用，降低肺泡內壓和過度通氣，但因PEEP可導致各種氣壓傷和心輸出量降低，因此嚴重心衰、心律失常、血壓降低和中度以上脫水者禁用。⑤有嚴重缺氧或二氧化碳潴留的患者，臨床表現多為嚴重呼吸困難等危重哮喘癥狀，在藥物治療的同時輔以機械通氣，在使用呼吸機通氣前，應用簡易呼吸器先過渡，使患者更能耐受呼吸機治療，逐步適應機械通氣，減少人機對抗。

另外在操作過程中，由于患者發病突然、情況危急，需要醫師及時正確地做出判斷，因此醫師的臨床經驗和心理素質也很重要，本組2例患者發生心搏驟停，經冷靜判斷后及時采取措施，最后患者成功復蘇。從我們的臨床效果來看，31例患者癥狀得到顯著改善，未發生明顯的并發癥狀，患者最后均順利出院，因此我們認為，經鼻氣管插管并機械通氣是一種值得在臨床上應用和推廣和治療方法。

[1]中華醫學會呼吸病學會.支氣管哮喘防治指南[J].中華結核和呼吸雜志,1997,20(5):261．

[2]曹書穎,鄭新衛,左竹林,等.面(鼻)罩雙水平氣道正壓通氣搶救重度哮喘[J].中國現代醫學雜志,1999,9(12):19．

[3]趙一舉,趙彥芳,鄭海舉,等.經鼻雙相正壓通氣對肺心病患者循環功能影響[J].中華結核和呼吸雜志,l994,17(機械通氣增刊)S:74.

[4]張鴻波.重癥哮喘經鼻氣管插管并機械通氣搶救的效果觀察[J].中國自然醫學雜志,2004,4(6):255.