子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病27例臨床觀察

賀朝 慶璐 胡芳

子宮腺肌病是婦科較常見的良性疾病，病因不明，與子宮損傷、炎癥、雌激素水平持續(xù)增高、免疫機(jī)制、子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分變化等相關(guān)。其發(fā)病年齡以36～40歲最多，約占85.6%，且近年來其發(fā)病率趨于年輕化[1]。在臨床上常以進(jìn)行性痛經(jīng)和月經(jīng)量增多為主要表現(xiàn)。目前治療方法以傳統(tǒng)的手術(shù)切除為主，藥物為輔。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter uterine artery embolization,TUAE)治療子宮腺肌病[1],取得了顯著效果。我院通過介入方法：采用吸收性明膠海綿顆粒、碘油-平陽(yáng)霉素乳劑（PLE）混合和聚乙烯醇微球（PVA），經(jīng)導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病，治療安全、療效可靠。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床材料 選擇2006年11月至2008年11月期間，我院27例診斷為子宮腺肌病的患者，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)臨床癥狀、體征及彩色B超等均診斷為子宮腺肌癥,其中合并子宮肌瘤5例(肌壁間肌瘤3例,黏膜下肌瘤2例);(2)自愿接受該方法治療;(3)心肺、肝腎、凝血功能均正常,穿刺部位無(wú)感染等。患者年齡31～47歲,平均(36±5)歲;均已生育,14例生產(chǎn)1次,3例生產(chǎn)2次,10例有人工流產(chǎn)史2～3次,2例人工流產(chǎn)4～5次;經(jīng)量明顯增多者10例,經(jīng)量增多時(shí)間1～5年;痛經(jīng)者27例,痛經(jīng)時(shí)間3～5年,痛經(jīng)程度按慢性疼痛分級(jí)問卷法[2]評(píng)級(jí):3～4級(jí)18例,2級(jí)6例,1級(jí)3例;子宮體積96～434cm3,平均(256±90)cm3。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 27例子宮腺肌病患者，選擇患者月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行。常規(guī)術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝、腎功能。彩超測(cè)量子宮體積及局限病灶的大小。

1.3 治療方法 局麻下,用Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺將5F子宮動(dòng)脈管置于髂內(nèi)動(dòng)脈,連接高壓注射器注射造影劑優(yōu)維顯15ml,延遲1s攝取盆腔動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)影像,顯示髂內(nèi)動(dòng)脈血管情況;根據(jù)DSA影像表現(xiàn),超選擇插管至子宮動(dòng)脈,若插管困難選用3F微導(dǎo)管，行子宮動(dòng)脈造影術(shù),觀察子宮動(dòng)脈的走行及子宮體造影的染色、病灶分布情況等。根據(jù)子宮動(dòng)脈粗細(xì)及病灶大小、分布情況,注入平陽(yáng)霉素(PYM)8mg及超液化碘油10mL的混懸乳劑適量,及選擇適量的新鮮明膠海棉顆粒(直徑1～3mm),在X線透視的監(jiān)測(cè)下栓塞子宮動(dòng)脈,栓塞結(jié)束后再行DSA檢查,證實(shí)栓塞無(wú)誤。以成襻技術(shù)完成對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈插管栓塞;栓塞結(jié)束后,拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘,壓迫穿刺點(diǎn)10min后加壓包扎,右下肢制動(dòng)6～8h。

1.4 術(shù)后處理及臨床觀察 術(shù)后給予抗炎5～7天，并補(bǔ)液及使用止痛劑，消炎痛栓或杜冷丁肌注50～100mg，嗎啡10mg皮下注射。術(shù)前經(jīng)彩超測(cè)量子宮體積、局部病灶體積，記錄痛經(jīng)情況、持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)量。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查上述各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行比較觀察。

2 結(jié)果

2.1 子宮腺肌病的血管造影表現(xiàn) 27例子宮腺肌病術(shù)中造影顯示動(dòng)脈期：子宮動(dòng)脈明顯增粗，呈扭曲狀，分布不均、紊亂；實(shí)質(zhì)期：宮體染色深淺不一，形態(tài)不規(guī)則，呈球形或倒梨形，有時(shí)可見卵圓形充盈缺損。

2.2 不良反應(yīng) 術(shù)后1周內(nèi)下腹脹痛,有部分患者感覺疼痛如既往月經(jīng)樣,伴輕微低熱,最高體溫＜38℃,疼痛最長(zhǎng)達(dá)13d,因子宮體缺血水腫、病灶缺血壞死致吸收熱。

2.3 臨床療效

2.3.1 癥狀緩解 痛經(jīng)情況：27例中其中24例經(jīng)栓塞治療后6個(gè)月痛經(jīng)消失，占88.9%，而只有3例明顯緩解，占11.1%。月經(jīng)量的情況：10例月經(jīng)量明顯增多的患者中經(jīng)栓塞治療后6個(gè)月有8例月經(jīng)恢復(fù)正常，有2例栓塞后6個(gè)月復(fù)查月經(jīng)量明顯減少。

2.3.2 子宮及病灶變化 子宮體積呈進(jìn)行性縮小,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后6個(gè)月,子宮體積平均縮小53.8%(P＜0.01),病灶體積平均縮小46.2%(P＜0.01)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前彩超可見子宮內(nèi)豐富的點(diǎn)、條狀血流信號(hào),子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后6個(gè)月,,彩超示正常子宮肌層血流供應(yīng)逐漸恢復(fù),病灶內(nèi)血流仍然稀少或無(wú)血流。

3 討論

3.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病的機(jī)理 子宮腺肌病是由于子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變,通過子宮動(dòng)脈獲得血供,異位于子宮肌層的內(nèi)膜處于增生期,對(duì)缺血缺氧敏感[3], 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管超選擇性插入子宮動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行栓塞,使子宮肌層的內(nèi)膜缺血缺氧壞死,增生的肌細(xì)胞和結(jié)締組織也相應(yīng)發(fā)生壞死、溶解、吸收,導(dǎo)致子宮及病灶縮小甚至病灶消失,痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失,同時(shí)子宮體積及宮腔面積縮小也有效地減少了月經(jīng)量。異位內(nèi)膜壞死后由于缺乏基底層的支持,已壞死的病灶不能重新生長(zhǎng),從而保證了治療后療效的穩(wěn)定性。本組27例患者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后痛經(jīng)緩解率100%(痛經(jīng)消失者占88.9%),子宮及病灶體積栓塞后6個(gè)月分別縮小53.8%和46.2%。

3.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥防治 子宮動(dòng)脈栓塞后主要表現(xiàn)為栓塞綜合征：下腹部疼痛，發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛，陰道少量出血，惡心、嘔吐。下腹部疼痛主要是子宮動(dòng)脈栓塞后造成的缺血，往往與栓塞程度成正比，術(shù)后對(duì)癥使用止痛劑，特別疼的可使用嗎啡針；發(fā)熱癥狀與栓塞后壞死吸收有關(guān)，對(duì)癥使用消炎痛栓；尿頻、尿急、尿痛與栓塞后子宮充血刺激膀胱有關(guān)，陰道少量出血可能與栓塞后子宮壁的滲出有關(guān)，一般無(wú)須特殊處理。但異位栓塞是難處理的并發(fā)癥，所以在子宮動(dòng)脈造影時(shí)要仔細(xì)分析子宮動(dòng)脈及其細(xì)小分支，有異常分支千萬(wàn)要避開。另外，推注栓塞劑時(shí)要緩慢，并密切透視觀察，術(shù)中詢問患者的感受。文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后有可能出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、泌尿系統(tǒng)損傷等[4]，但我們?cè)陔S訪中未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3.3 子宮動(dòng)脈卵巢支栓塞及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的安全性 子宮腺肌病由子宮動(dòng)脈供血,子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈的臟支發(fā)出后,于接近子宮頸處發(fā)出陰道支至陰道,基本干沿子宮側(cè)緣上升至子宮底,分支營(yíng)養(yǎng)子宮、輸卵管和卵巢,部分與卵巢動(dòng)脈吻合[5]。由于子宮動(dòng)脈卵巢支的解剖特殊性,栓塞時(shí)即使使用同軸導(dǎo)管技術(shù)也難以避開。故而栓塞過程中,栓塞劑應(yīng)混以對(duì)比劑,采用低壓流控技術(shù),全程透視下利用虹吸作用對(duì)病變栓塞。術(shù)中即使栓塞了卵巢分支,該側(cè)卵巢仍有卵巢動(dòng)脈供血,對(duì)其功能并非摧毀性的[6]。有研究證明,單一的卵巢支栓塞不足以造成卵巢的缺血,同側(cè)的卵巢動(dòng)脈會(huì)代償性地出現(xiàn)血流增加來供應(yīng)卵巢,且子宮動(dòng)脈栓塞后性激素水平無(wú)明顯變化[7]。本組27例患者術(shù)后月經(jīng)能夠正常來潮,未見卵巢受損表現(xiàn)。因此，介入栓塞治療子宮腺肌病是安全有效的，應(yīng)該與傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等供廣大患者治療時(shí)選擇。

圖1 右側(cè)子宮動(dòng)脈造影

圖2 左側(cè)子宮動(dòng)脈造影

圖3 栓塞后右側(cè)子宮動(dòng)脈造影

圖4 栓塞后左側(cè)子宮動(dòng)脈造影

[1]劉萍, 陳春林, 呂軍, 等. 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病的臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2000, 16(12): 737-738.

[2]胡浴恒. 疼痛心理學(xué)[M]. 烏魯木齊: 新疆維吾爾自治區(qū)科學(xué)技術(shù)衛(wèi)生出版社, 1999. 44-45.

[3]孔秋英, 謝紅寧. 婦產(chǎn)科影像診斷與介入治療學(xué)[M]. 第1版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 458-459.

[4]劉萍, 陳春林. 子宮腺肌病的血管性介入治療[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2006, 22(1): 12-13.

[5]鄭思竟. 系統(tǒng)解剖學(xué)[M]. 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1995:238.

[6]郭文波, 楊建勇, 陳偉, 等. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)子宮肌瘤、子宮腺肌癥治療若干問題初探[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2001, 16(1): 243-245.

[7]郭文波, 楊建勇, 陳偉, 等. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前后性激素水平的變化[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2002, 11(3): 189-190.