膠原酶髓核溶解術治療腰椎間盤突出癥的中遠期療效評價與分析

董進文 廖順明 路融 萬志兵 王坦新

膠原酶髓核溶解術治療腰椎間盤突出癥的微創技術，近年來已被廣泛應用于臨床并取得了較好的治療效果，我院自2000年以來，共治療患者1800多例，現將治療2年以上的隨訪結果及診治體會報道如下，以供同道商榷。

1 資料與方法

對凡在我院接受膠原酶溶解術治療的腰椎間盤突出癥病人，治療時間已2年以上的患者，通過隨機電話回訪，按改良的Macnab療效評定標準，優：術后疼痛消失，工作、勞動不受限制。良：偶有非神經根性疼痛，術前體征明顯改善，可從事輕體力勞動，不需服用鎮痛藥。可：癥狀和體征有些改善，但仍疼痛，活動受一定限制，偶有服用鎮痛藥。差：仍有神經根性疼痛，癥狀和體征無改善。

2 結果

2.1 膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥中遠期療效的顯示男608人，女592人；年齡16～83歲，平均49.5歲；治療2年者289人，優良率90.10%；3年者324人，優良率89.70%；4年者231人，優良率86.10%；5年者198人，優良率85.32%；5年以上158人，優良率在85.40%；總體優良率87.40%，隨訪結果見表1。

2.2 影響因素 影響膠原酶療效的因素較多，除了選擇恰當的適應證及準確無誤的穿刺技術以外，發病年齡以及病程的長短也與療效有著十分緊密的關系。

2.2.1 發病年齡與療效關系隨訪結果見表2。

2.2.3 病程與療效關系隨訪結果見表3。

2.3 并發癥 膠原酶硬膜囊前間隙注射的安全性已有大量實驗及臨床證據充分予以了證實；但臨床應用過程中還存在一定程度的并發癥，從隨訪的1200例病例中，主要存在以下并發癥狀，其結果見表4

3 討論

近年來膠原酶髓核化學溶解術治療腰椎間盤突出癥在臨床上得到了廣泛的應用，其療效已為眾多理論研究及臨床實踐所證實。

3.1 膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥中遠期療效 其近期有效率各家報道不一，多在90%以上，有的高達96%[1]。膠原酶能夠選擇性溶解構成腰椎間盤主要結構的Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白，正確恰當的選擇適應證，準確無誤的穿刺到位，使藥達病所，酶達底物，不僅可以取得優良的近期療效，也可以取得良好的遠期療效。目前介入醫師在臨床醫療實踐中總結出了多種穿刺治療方法，其技術優點各有千秋，但合適的個體化治療方式應大力提倡，多種方式聯合應用，可以取得取長補短，提高療效的效果。本組調查結果顯示，其兩年以上的中遠期優良率均在87%以上。從回訪信息中大多數患者臨床癥狀改善時間均在3個月之后，半年以后趨于穩定且無反復，患者疼痛、酸脹、抽搐等癥狀改善較早，麻木和皮膚發涼等癥狀改善明顯遲緩，個別病例持續一年以上，這可能與觸覺神經纖維受損害后恢復緩慢有關。

3.2 療效影響因素 影響膠原酶療效的因素較多，適應證的恰當選擇對治療效果是十分重要的因素，寬泛的選擇適應證勢必導致優良率、有效率的降低。而準確熟練的穿刺技術是保證治療有效的關鍵。從回訪的資料中年齡及病程的長短對療效有很大關系，老年患者有效率略低于青壯年患者，病程長者優良率及有效率低于病程短者，這可能與椎間盤組織退行性變和較長時間的突出物脫水、表面毛細血管增生包繞及鈣質沉積，影響膠原酶與底物結合等因素有關[2]。相關研究結果還顯示膠原酶的濃度與治療效果呈正相關性[3,4]，但一次最大用藥量不宜超過3600個單位，分次注射最好要間隔半年以上，且用藥以后要嚴密監控病人，嚴防過敏事件發生。

3.3 不良事件與防治 硬膜囊前間隙注射膠原酶的安全性，有相當的文獻做了研究和報道，但在臨床實踐過程中，還時有發生，盡管手術過程中負壓和脊麻延遲實驗陰性，但術后還有一部分病人出現頭痛、惡心或嘔吐等蛛網膜化學刺激癥狀，我們推測在穿刺過程中有可能穿刺針刺破了脊膜囊而導致了少量膠原酶滲入到蛛網膜下腔，而導致蛛網膜刺激表現，遇到該類病人，介入醫生要高度重視，積極處置，防止嚴重并發癥的發生，通常為防止脊髓損傷性改變，可給予病人三天量的甘露醇脫水，20～30mg地塞米松靜脈滴注并輔以神經營養藥治療；癥狀嚴重者可立即施行腦脊液置換手術。術后患者反應性癥狀加重，一周后仍不能緩解者應及時行椎管內阻滯治療，盡快緩解患者癥狀。腰椎間盤術后感染是臨床上處理比較棘手的問題，遇有這樣的患者保持大劑量抗生素治療，療程不少于三周；如不奏效應及時手術切開并置管抗生素沖擊治療。此外對術后尿潴留患者，應及時導尿并給予相應對癥處理。馬尾神經綜合征是腰椎間盤突出少見的合并癥，一旦術后出現，必須盡快動員病人手術治療，以免耽誤治療時機而造成難以挽回的后果[5]。

表1 膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥中遠期療效

表2 發病年齡與療效關系果

表3 病程與療效關系

表4 膠原酶溶解術后并發癥

4 結論

本組膠原酶髓核化學溶解術治療腰椎間盤突出癥后遠期療效優良率在87%左右，與臨床外科手術治療遠期療效相當，其安全、便捷及微創、痛苦小、顯效率高，是一項惠及廣大患者的可信治療技術。嚴格掌握適應證、熟練準確的操作技術，積極防止和處理并發癥可進一步提高治療的優良率和有效率。

[1]王義清, 王執民, 張洪新, 等. 膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥1600例[J]. 第五屆全國介入放射學術大會論文集，2002, 5: 43-44.

[2]王希銳, 董進文, 廖順明, 等. 膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥的臨床應[J]. 寧夏醫學雜志. 2000, 22(3): 140-141.

[3]金星, 楊春生, 宋今詞, 等. 不同劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 中國骨傷, 2000, 13(3): 155-156.

[4]王希銳, 董進文, 廖順明等. 椎間盤突出癥膠原酶溶解術的療效與劑量依賴性臨床觀察[J]. 中華世界綜合醫學雜志. 2001, 1(2): 10-11.

[5]董進文, 路融. 膠原酶化學髓核溶解術治療腰椎間盤突出癥中的誤診誤治分析[J]. 中國衛生產業, 2008, 10: 51-52.