多穿刺入路途徑血管腔內治療膝以下動脈閉塞性疾病

張希全 李長海 朱偉 董戈 郭鋒 張清

下肢動脈硬化閉塞癥 (atherosclerosis occlusion, ASO)，往往導致肢體局部缺血性壞死。傳統的外科手術血管重建、血管內膜剝脫、旁路轉流等，創傷大，并發癥高，易造成局部血管狹窄且復發后再次手術困難。血管腔內技術治療主—髂、髂—股動脈閉塞性疾病的效果已得到臨床廣泛認同，而用于以膝以下動脈（ 動脈遠端及小腿主干動脈）閉塞性疾病的治療，文獻尚缺乏大樣本的病例報告。膝以下動脈的腔內治療，主要用于重癥肢體缺血和重度間歇性跛行的臨床治療，療效顯著，住院時間短、痛苦少，是目前臨床治療ASO最常用手段和有效治療方法[1-4]。2003年5月～2010年6月，采用多穿次途徑入路治療膝以下動脈閉塞性疾病，均獲成功且臨床效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組94例，男56例，女38例；年齡56～82歲，平均年齡（65.5±8.7）歲。動脈閉塞部位：94例膝以下動脈閉塞性病變， 37例伴有股淺動脈嚴重狹窄或閉塞，17例伴有動脈狹窄，狹窄度均＞70%，63例脛前動脈、脛后動脈完全閉塞。病變段長度12～25cm，平均（18.5±7.6）cm。所有病人均有肢體發冷，麻木。臨床表現按Fontaine分級:Ⅱ級15例，Ⅲ級32例，Ⅳ級47例。術前踝肱指數（ankle brachial index，ABI）平均0.23（0.12～0.43）。合并高血壓12例，冠心病39例，糖尿病73例，腦梗塞5例。術前均經多普勒彩和CTA及MRI檢查，進行確診和評估。

1.2 手術方法:

1.2.1 穿刺入路 ①經患側股總動脈順行穿刺入路，用于同側髂動脈、股總動脈、股淺動脈中上端無明顯狹窄的患者；②經對側股動脈逆向穿刺入路，跨過主動脈分叉到達患側，適用于患側髂動脈存在狹窄，需先行腔內處理；③經肱動脈穿刺入路，適用于需要先處理健、患髂動脈的狹窄或閉塞的患者，但不適用患側股淺動脈起始段狹窄或閉塞的患者；④上述②和③方法的聯合應用，適用于伴有雙側髂、股動脈狹窄或閉塞的患者。由于受到導管長度的限制，從肱動脈置管無法到達小腿動脈，因此如果流入道的狹窄或閉塞需要輔以患側股動脈逆向穿刺置管時，則可二期經患側股動脈順行穿刺置管，行小腿動脈腔內治療；⑤股動脈順行與脛后動脈（內踝處）逆行穿刺入路聯合介入腔內再通及術中“建立閉合的工作導絲通路”技術，適用于脛前及脛后動脈起始部的長段閉塞，順行入路導絲找不到貫通整個血管閉塞段的切入點，因而順行入路難以實現血管再通的患者。

圖（1） 造影顯示右股淺動脈中、下段閉塞。

圖（3） 采用內膜下血管成形技術開通血管閉塞段并置入支架，造影顯示右股淺動脈支架腔血流通常，對比劑通過順利。

圖（2） 造影顯示右股淺動脈遠端流出道條件較好。

圖（4） 造影顯示右動脈血流良好，右脛前動脈起始部狹窄，右脛后動脈中上段閉塞。

圖（5） DEEP球囊擴張治療后，造影顯示右脛前、后動脈上段，血管腔增粗，顯影良好，血流通過順利。

圖（6） DEEP球囊擴張治療后，造影顯示右脛前、后動脈中、下段，血管腔增粗，顯影良好，血流通過順利。

1.2.2 球囊選擇 根據膝以下動脈血管的直徑，選用直徑2～3.5mm的柔軟長球囊，自狹窄段的遠端向近端逐段擴張，每個狹窄或閉塞段擴張持續2～3min。股、 動脈狹窄或閉塞段擴張時，通常選用直徑4～6mm的球囊導管。

1.2.3 支架置入及術后處理原則 支架直徑較病變段兩端直徑大1～2mm，支架近端盡量不跨越關節，除非PTA后股淺動脈起始部及股動脈出現內膜夾層，需置入支架補救。術后三天經靜脈途徑給予肝素每小時800～1000U，密切監測部分凝血活酶時間(PTT)，一般PTT值在50～90秒之間，不能超過100秒。口服阿斯匹林或氯吡格雷8～12個月，部分患者需長期服用。

1.2.4 治療成功標準及隨訪 治療成功的標準: （1）動脈造影顯示病灶段完全開通或動脈管腔直徑70%，血流通過順暢。（2）病灶段遠端動脈恢復搏動，動脈缺血的臨床表現消失或明顯改善。術后后分別3、6、9、12、16、24、36、48個月，多譜勒彩超或CTA觀察支架腔血流通暢情況。根據多譜勒彩超或CTA檢查結果，選擇性DSA血管造進一步了解支架腔內血流狀況，發現血流緩慢或滯留即做相應介入性處理。

1.2.5 統計學方法 治療前后ABI值比較，采用配對t檢驗，使用SPSS11.0軟件包進行統計學處理，P＜0.05為差異，有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 94例膝以下動脈閉塞患者，經PTA＋PTAS或單純PTA，股淺動脈狹窄或閉塞和 動脈嚴重狹窄均消失；膝以下動脈DEEP球囊PTA即時成功率為100%，術后平均住院時間6d，靜息痛患者術后疼痛均全緩解，45例足部潰瘍患者術后1～2月內潰瘍病灶愈合，5例足趾壞疽在清創換藥3周后行截趾術,1例前腳掌壞疽患者術后1周行踝以下截足術, 所有患者術后切口愈合良好，臨床有效率為100%。脛前動脈、脛后動脈完全閉塞63例患者中，37例采用順行SIA再通成功，26例順行SIA再通失敗后，改用脛后動脈（內踝處）穿刺逆行SIA均通成功，最終技術成功率為100%。圖（1-8）。

2.2 隨訪 隨訪期內彩超或Doppler或CTA檢查，術后3～6個月初始通暢率、再次通暢率、救肢率均為100%；5例9個月因再狹窄產生癥狀行再次介入治療恢復正常，17例12～16個月雖然出現再狹窄，但無缺血癥狀而未做介入處理。膝以下動脈PTA后再狹窄閉塞是一個漸進的過程，隨著再狹窄的逐漸形成肢體的側支循環也隨之逐漸建立代償，這正是膝以下動脈PTA的臨床意義和價值，是救肢率遠大于血管通暢率的關鍵，PTA可重復性更助于提高缺血肢體的救肢率。踝肱指數（ABI）（0.69～1.08），平均0.89，術前術后ABI比較，差異有統計學意義（P0.05）；隨訪期間患者主要臨床癥狀和體征均明顯改善或恢復正常，表現為遠端動脈恢復較有力搏動，淺靜脈恢復充盈，皮膚溫度和顏色明顯改善，患肢靜息痛消失，患肢皮膚潰瘍愈合，疼痛消失，行走自然。

2.3 并發癥 股淺動脈閉塞治療段破裂穿孔2例，導絲、導管穿出動脈外膜，推注對比劑外溢呈團狀，局部壓迫30分鐘，重新調整導絲導管方向繼續嘗試逆行SIA，均獲得成功，該2例患者S I A后均無活動性出血發生。術中發生遠端栓塞5.32%（5/94），經導管局部溶栓遠端動脈血流恢復通暢。

3 討論

3.1 下肢動脈慢性硬化閉塞癥患者多為高齡，且伴有全身性動脈硬化疾病，外科手術治療的風險及難度較大。近年隨著血管腔內治療材料和技術的迅速發展，血管外科對ASO的腔內治療也有了更新的認識和進展[4]。傳統的腔內介入技術常難以使ASO的血管實現再通，采用多穿次途徑入路和內膜下血管成形術(subintimal angiop lasty, SIA)，可顯著提高ASO的血管再通比率。SIA因導管和導絲位于內膜下形成的夾層通道內[5-6]，也稱之為動脈內膜下再通術 (subintimal recanalization，SIR)或經皮意向性內膜腔外血管重建術(percutaneous intentional extraluminal revascularization, PIER) 。其基本原理是使用導絲和導管有意識地剖開(dissect) 動脈內膜下腔，再用球囊和支架對剖開的腔隙全程進行擴張成形，是在病變動脈內膜和中膜之間(腔外)，應用導絲引導球囊導管和支架擴張出一個新的血流通道，通道近、遠端分別與正常動脈管腔相通，從而建立一個原病變動脈管腔之外的血流通路。

3.2 膝以下動脈閉塞性病變SIA常規方法，經對側股動脈逆行穿刺后順行進入病側的股淺動脈或經病側股動脈順行穿刺后進入病側的股、 動脈，再行PTA是臨床上最常使用的方法。臨床上小腿動脈（主要為脛前及脛后動脈)長段閉塞，腔內介入再通失敗的最主要原因是，脛前及脛后動脈起始部的長段閉塞，順行入路導絲找不到再通的切入點，導管、導絲支撐力不足等因素而導致常規SIA進入閉塞段困難，因而不能貫通整個血管閉塞段。在下肢動脈嚴重缺血患者中，小腿動脈是其主要病變部位之一，膝下動脈流出道的數量及閉塞病變的長度，是影響股— 段動脈腔內再通術后遠期通暢率的重要因素，因此小腿動脈的再通治療則顯得非常必要和重要。Heenan[7]等在臨床實踐中提出，逆行性POP動脈穿刺是SIA的一種較好的入路改變，可彌補常規SIA的失敗。為解決這一技術難題，筆者利用DSA路徑圖使閉塞的遠端動脈（脛后動脈）顯影，并在DSA路徑圖引導下，21G塑料套管針逆行穿刺脛后動脈（內踝處），用直徑0.018in、長300cm親水超滑交換導絲，逆行貫通血管閉塞段并進入股淺動脈內，用血管異物捕撈器經股動脈，將貫通血管閉塞段的長交換導絲抓出體外“建立閉合的工作導絲通路”，沿該導絲經股動脈用DEEP球囊對閉塞的血管進行PTA治療。

3.3 經脛后動脈逆行穿刺入路，引導絲能準確找到再通的切入點，導絲頭端方向可控性強，不易進入側支血管，可順利穿過血管閉塞段進入股淺動脈內，再經股動脈用血管異物捕撈器，將貫通血管閉塞段的交換導絲抓出體外，因導絲在體外兩端固定牢固，DEEP球囊較易通過血管閉塞段。此方法主要用于脛前及脛后動脈起始部的長段閉塞，且脛后動脈內踝段（流出道）上完好的病例，本項目應用該技術方法治療脛動脈閉塞病變最長25cm，病變遠端已處于踝關節水平，患者術后遠端動脈均可觸及搏動。逆行穿刺脛后動脈（內踝處）SIA操作過程中，若導絲和導管已越過閉塞段，但仍在內膜下未進入真腔，可旋轉導管調整導絲方向，刺穿內膜進入通暢的動脈真腔內。如導絲進入真腔內困難時，筆者采用0.018in導絲硬頭刺破內膜，應用同軸導管技術跟進DEEP球囊導管，再通過程中即使穿透動脈壁，因導管較細也不會導致危險性出血[8]，重新調整導絲導管方向，繼續SIA操作，在支架置入和球囊擴張時，內膜和斑塊及機化血栓可被擠壓而自然封閉破口。本組股淺動脈SIA操作中，4例導絲、導管穿出治療段動脈外膜，推注對比劑外溢呈團狀，后退導管但其仍保留在夾層通道內，改變方向繼續在內膜下夾層通道向前推進，均越過閉塞段進入真腔，SIA獲得成功，造影顯示支架腔內血流通暢，無對比劑外溢現象。有學者提出可借助B超引導下穿刺脛后動脈（內踝處），筆者認為，血管造影和DSA路徑圖引導下穿刺，可更好地觀察遠端流出道血流情況，評估脛后動脈（內踝處）穿刺逆行SIA的臨床價值和效果。

3.4 ASO所致的慢性下肢動脈缺血，在我國尤以多平面、多節段動脈狹窄或閉塞的居多，約占總數的2/3。下肢中小動脈的閉塞性病變常不是單一的，多伴有近端血管的狹窄或閉塞。小腿主干動脈既是腔內治療的靶血管，又是下肢動脈血流的流出道，腔內治療后必須要有足夠的近端血流才能維持其通暢性。因此，開通近端動脈、建立良好的流入道是保證小腿動脈腔內治療成功的前提，小腿動脈腔內治療操作能否成功施行，與近側動脈狹窄程度、閉塞的長度和節段數相關。通過本組病例的臨床實踐，采用多穿刺途徑入路首先建立良好的流入道并采用內膜下血管成形術(subintimal angiop lasty, SIA)，不但顯著提高了脛動脈長段閉塞的再通的技術成功率，而且明顯增加了股— 段再通術后的遠期通暢率，還明顯提高了肢體存活率，為膝下小動脈長段硬化性閉塞病變，開辟了新的腔內再通治療途徑。

[1]王彥.糖尿病下肢動脈血管病變的臨床評估方法:[J].重慶醫學.2004,33(2):303-304．

[2]張紀蔚.糖尿病下肢動脈缺血的介人治療[J].國外醫學:內分泌學分冊.2004,(5):320-321.24.

[3]張希全,凌寶存,潘曉琳,等.周圍動脈急慢性閉塞疾病綜合介入治療[J].醫學影像學雜志.2009.19(2):195-199.

[4]王玉琦.史振宇.我國血管外科的現狀與展望[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008;15(6):387-389.

[5]Loftus IM,Hayes PD, Bell PR. Subintimal angioplasty in lower limbishaemia[J].J Cardiovasc Surg,2004,45(3):217-229.

[6]Spinosa DJ,Leung DA,Harthun NL,et al.Simultaneous antegrade and retrograde access for subintimal recanalization of peripheral arterial occlusion[J].J Vasc Interv Radiol,2003,14(11):1449-1454.

[7]Heenan SD,Vinnicombe SJ,Buckenham TM,et al.zrcutaneous transluminal angioplasty byretrograde subintimal transpopliteal appro-ach.Clin Radiol,1994(49):824-827.

[8]Bolia A1 Subintimal angiop lasty, the way forward[J]Acta Chir Belg,2004,104(5):547-554.