經股、肱動脈聯合治療髂、股動脈長段動脈硬化閉塞癥

李桂杰 孫潔 周祝謙 張曙光 孫立國 王連祥

下肢動脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Obliterans，簡稱ASO)是老年人常見疾病，其狹窄閉塞好發于腹主動脈下端、骼動脈及股 動脈，同時呈多節段長段閉塞。ASO的發病率逐年提高，據統計[1]，下肢動脈硬化閉塞癥75歲以上的發病率為20%，已成為血管外科常見疾病。我院自2007年3月～2009年2月經股、肱動脈聯合治療髂、股動脈長段動脈硬化閉塞20例，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，男17例，女3例。年齡54～85歲，平均71.5歲。全部病例均有：間歇性跛行、靜息痛、下肢發涼。足趾部分潰瘍3例(15%)，足趾部分壞死1例（5%）?；贾獴uerger試驗（+）。5例患有高血壓，2例有心衰史。

術前踝肱指數A B I（a n k l e-b r a c h i a l i n d e x）為0-0.43,PWV為0-1076。全組病例均經CTA或動脈造影證實一側髂動脈合并對側股淺動脈長段（≥5cm）閉塞12例，兩側髂動脈合并一側股淺動脈長段（≥5cm）閉塞3例，一側髂動脈合并兩側股淺動脈長段（≥5cm）閉塞5例，同時造影證實肢體遠端流出道基本良好， 動脈無嚴重狹窄。

1.2 治療方法 常規準備后，行肱動脈Seldinger穿刺置6F導管鞘，導入0.035in超滑導絲和Pigtail導管置腹主動脈分叉處造影,證實為以下幾種情況①右側髂總動脈合并對側股淺動脈長段閉塞;②左側髂總動脈合并對側股淺動脈長段閉塞;③兩側髂總動脈合并一側股淺動脈長段閉塞;④右側髂總動脈合并兩側股淺動脈長段閉塞;⑤左側髂總動脈合并兩側股淺動脈長段閉塞。

經肱動脈入路，通過長鞘用超滑導絲小心通過閉塞的右或左髂總動脈，經交換導絲導入球囊導管擴張閉塞段。逆行穿刺健側股動脈，在導絲導引下導入球擴式支架(8mm×50mm-60mm)，同時經肱動脈途徑在對側髂總動脈導入球囊導管，應用對吻(Kissing)技術,同時擴張雙側髂總動脈，一側釋放支架，手推造影顯示：雙側髂總動脈通暢，支架形態良好。再經肱動脈途徑用超滑導絲小心通過閉塞的股淺動脈段，行球囊擴張植入支架(6mm×110mm-120mm)，必要時行兩支架對接。

圖 男性患者，67歲，因間歇性跛行入院。CTA示右側髂總動脈及左側股淺動脈閉塞(圖1)。經肱、股動脈聯合，分別行雙側側髂總動脈球囊擴張術/支架置入術（圖2-4）及左側股淺動脈球擴及支架置入術（圖5，6）。

1.3 技術成功標準 術后造影顯示管腔通暢，殘余狹窄＜20%，病變兩端收縮壓壓差測定＜10mmHg[2]

所有患者術中靜脈給予肝素0.5～0.6mg/kg,術后抗凝、溶栓一周，該口服祛聚藥物6個月。術后1、3、6、12、24個月進行隨訪，內容包括癥狀體征、ABI、PWV及彩超，必要時行CTA檢查。

1.4 本組資料采用SPSS11.5統計軟件進行t檢驗，P＜0.05為差異，有統計學意義。

2 結果

本組20例病人中，有2例因主髂動脈閉塞嚴重而未能開通，其余18例成功進行了球囊擴張或支架置入，治療后臨床癥狀較術前明顯減輕，皮溫升高，靜息痛緩解，潰瘍愈合。動脈造影顯示管腔通暢，殘余狹窄＜20%，病變兩端收縮壓壓差測定＜10mmHg。術后ABI0.72±0.15（P＜0.05）, PWV1783-2532（P＜0.05），與術前相比有顯著差異。

介入并發癥：穿刺點血腫3例，采用局部加壓后自行吸收；動脈夾層2例采用內膜下支架成形術。

所有病例術后隨訪1～24個月。其中有1例在隨訪過程中因心臟疾病死亡，有2例分別在術后6、9個月出現間歇性跛行或靜息痛，CTA提示髂股動脈有慢性閉塞，再次行球囊擴張，術后患肢血運通暢，癥狀改善。其他患者下肢癥狀無復發。

3 討論

3.1 股動脈長段動脈硬化閉塞疾病的治療現狀 下肢多節段長段動脈硬化閉塞是導致肢體嚴重缺血的主要原因，也是臨床治療的難點和重點。髂、股動脈閉塞既往主要通過行人工血管旁路作為其主要的治療方法，然而對于多節段長段動脈硬化閉塞傳統的聯合旁路手術具有很高的并發癥發生率和死亡率。近幾年，隨著腔內血管技術的興起，球囊擴張及支架置入術成為治療髂股動脈長段動脈硬化閉塞的首選，其5年暢通率可達80%～90%[3]。Carlos等報道髂、股動脈腔內治療聯合旁路手術5年通暢率為42%，但并發癥較高為8～42%[4]。同時，我們發現髂動脈或股動脈長段閉塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑塊遠端激發血栓形成，理論上導絲能通過閉塞段。據此，髂、股動脈長段動脈硬化閉塞腔內治療理論上能取得滿意的療效，我科自2007年3月至2009年2月經股、肱動脈聯合成功治療18例髂、股動脈長段動脈硬化閉塞患者，術后隨訪1～24個月，ABI0.72±0.15（P＜0.05）, PWV1783-2532（P＜0.05），與術前相比有顯著差異。1例在隨訪過程中因心臟疾病死亡，有2例分別在術后6、9個月出現間歇性跛行或靜息痛，CTA提示髂股有慢性閉塞，再次行球囊擴張，術后患肢血運通暢，癥狀改善。其他患者下肢癥狀無復發，通暢率為88.9%。

3.2 股動脈長段動脈硬化閉塞腔內治療技術要點

3.2.1 入路選擇 本組20例患者全為雙下肢病變，故全部采用肱動脈入路置入長鞘至腹主動脈，健側股動脈入路。此入路穿刺簡單，操作方便，術后并發癥少，同時容易通過閉塞段。

3.2.2 閉塞段的開通 穿刺成功后置入長鞘至閉塞段，利用椎動脈導管與泥鰍導絲相互配合緩慢開通，手法輕柔，切忌急躁或使用暴力，導絲開通后立即跟進導管，隨時推造影劑已明確導管在真腔內，采用此法所用閉塞段全部開通。

3.2.3 球囊擴張(PTA)或支架置入 閉塞段開通后，造影明確狹窄閉塞段范圍和程度，根據病變臨近血管的直徑選擇合適的球囊或支架。對于雙側髂動脈病變，我們一般應用對吻（Kissing）技術：即同時擴張雙側髂動脈；或同時擴張一側髂動脈，另一側植入球擴式支架。雙側髂動脈通暢后再處理閉塞的股動脈。髂動脈支架規格一般為8mm×50mm-60mm,股動脈支架為6mm×110mm-120mm。如為兩個支架連接，其接點長度為10mm。

此外，下肢髂、股動脈聯合長段動脈硬化閉塞患者多為高齡，全身情況較差，因此盡量完善術前準備，熟練操作技術，盡量減少手術時間，治療中同時處理內可并發癥，是減少術后并發癥，確保治療安全的關鍵。

總之，對于導致嚴重下肢缺血的髂、股動脈聯合長段動脈硬化閉塞性病變的腔內治療是安全、可靠的微創手段，具有良好的短、中期臨床效果，但遠期療效有待于進一步觀察。

[1]Pasternak RC,Criqui MH,Benjamin EJ,et al.Atherosclerotic vascular disease conference:writing group1:epidemiology.Circulation 2004;109(21):2605-2621.

[2]Brountzos EN,Kelekis DA.Iliac atery angioplasty:technique and results. Acta Chir Belg,2004,104(5):532-539.

[3]Brother TE,Greenfild LJ.Long-term results of aortoiliac reconstruction.J Vasc Intervent Radiol,1990,1(1):49-55.

[4]Siskin G,Darling RC,Stainken B,et al.Combind use of iliac artery angioplasty and infrainguinal revascularization for treatment of multilevel atherrosclerotic disease.Ann Vasc Surg 1999;13(1):45-51.