中西醫結合治療橈骨遠端關節內骨折72例療效觀察

王光輝,金鴻賓,王展儒

(1.天津中醫藥大學第三附屬醫院骨科,天津301700;2.天津骨科醫院創傷科,天津300100;3.武警8630部隊醫院中醫科,天津300161)

橈骨遠端關節內骨折屬不穩定性骨折,預后往往因為復位不良及復位的丟失,骨折畸形位愈合,患者出現握力減弱、疼痛、功能受限以及外觀畸形,為了預防這一并發癥的發生,重點在于早期的良好復位及有效固定[1]。2007年 1月 -2009年6月,筆者采用了LCP(鎖定加壓鋼板)加中藥治療橈骨遠端關節內骨折,收到較好療效,現報道如下。

1 臨床資料

本組 72例,男43例,女29例;年齡34～ 75歲 ,平均52歲;摔傷54例,高處墜落傷5例,車禍傷13例;其中骨折遠端向背側移位51例,向掌側移位21例;骨折至就診時間1～4 d,平均1.7 d。伴有尺骨莖突骨折6例,傷后至手術治療時間為3～14 d,平均6 d,72例患者均有傷肢腕部腫脹,局部壓痛,手腕活動功能受限,局部畸形等臨床表現。曾行手法復位失敗者16例。所有病例均為閉合性骨折。按AO分型:B1型6例,B2型18例,B3型11例,C1型16例,C2型14例,C3型7例。

2 治療方法

2.1 LCP內固定手術治療 患者平臥位,患肢外展置于手術側臺上,臂叢神經阻滯麻醉。取橈骨遠端掌側入路,起于橈骨莖突近側6 cm,沿橈側屈腕肌表面向遠端延伸,經腕橫紋弧形至手掌,切口長約8 cm。于橈側屈腕肌橈側向深層顯露,將橈側屈腕肌、正中神經和拇長屈肌腱牽向尺側,保護橈動脈。切斷旋前方肌,骨膜下剝離顯露橈骨遠端,部分病例切開腕關節囊,顯露橈腕關節面,直視下復位骨折,術中注意恢復橈骨莖突的長度、掌傾角和尺偏角,克氏針臨時固定。選擇長度合適的LCP置入橈骨遠掌側,距橈腕關節面近側2～3 mm,第1枚螺釘先固定滑動孔,可適當調整接骨板的位置,透視下明確骨折的復位情況,打入其它鎖定螺釘。骨缺損嚴重者植入人工骨。

2.2 術后中藥治療 骨折中藥治療可分為早、中、后期。早期(1～2周)應用活血化瘀、消腫止痛,藥用:澤蘭30 g,赤芍、丹參、澤瀉各 15 g,桃仁、牡丹皮各10 g,甘草6 g。每日 1劑,水煎早晚服。中期(2～3周)應用接骨續筋、強筋壯骨,藥用:黃芪、丹參各15 g,骨碎補 、土鱉蟲各 10 g,自然銅 、神曲各30 g,炙甘草6 g。每天1劑,水煎早晚服。后期可應用中藥外洗,藥用:透骨草、伸筋草各30 g,沒藥、川芎各10 g,威靈仙15 g,紅花 9 g,桂枝 6 g。上藥水煎熏洗患處,以達到行氣活血、疏通經絡之目的。

2.3 術后處理 術后3～5 d行消腫、止痛、預防感染等對癥治療,石膏固定腕關節于功能位。如果術中骨折塊較完整,內固定牢固,術后疼痛消失即可開始功能鍛煉。如果骨折粉碎,固定欠牢固,可于術后2周逐漸開始功能鍛煉,逐漸增加鍛煉幅度。功能鍛煉應主動與被動相結合,并循序漸進。具體的功能鍛煉方法根據復查結果而定。

3 療效標準與結果

3.1 療效標準 采用Jakim的Colles骨折評估標準[2],對患者臨床主觀癥狀、客觀體征及影像學表現進行評分。

3.2 治療結果 見表1。

表172 例患者骨折分型與臨床療效的關系 例

72例患者經上述治療后均骨折愈合,對位良好,有2例出現正中神經支配區域麻木,估計與術中牽拉有關,術后24周恢復。隨訪5～10月(平均6.5月),腕關節功能按Jakim評估標準進行評分,結果:優22例,良41例,可9例,差0例。優良率為87.5%。

4 討論

橈骨遠端關節內骨折臨床上較為常見,骨折端不穩定,復位和固定均存在一定難度,此類骨折損傷機制與病理改變較為復雜,青壯年病例多因高能量損傷所致,老年人多存在骨質疏松,低能量損傷也可引起橈骨遠端粉碎骨折。橈骨遠端為松質骨,當致傷攀力較大時,橈骨遠端容易受壓縮而粉碎,甚至導致骨缺損,形成不同程度的短縮畸形。當骨折整復后,這種骨缺損致使橈骨遠端喪失其支撐結構,而腕部肌群的收縮活動將產生相當的軸向壓力,在這種壓力作用下,常不可避免的發生短縮畸形。傳統的手法復位小夾板或石膏外固定,不易維持骨折端穩定,有時需多次整復,且固定時間長,易引起關節僵直,Sudeck骨萎縮等[3]。

LCP的設計理念就是為了解決干髓端骨質松質骨把持力弱、容易退釘的問題,對于骨質疏松的老年人尤為適用。LCP通過在螺釘頭和鋼板上釘孔內增加螺紋使螺釘和鋼板間達到鎖定的原理,使螺釘和鋼板間的鎖定結構避免了因螺釘松動導致的鋼板對骨折的固定力的喪失,保證了鋼板對骨折的固定作用。LCP的鎖定結構允許鋼板離開骨而固定,可避免鋼板下骨壞死。術中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織,能有效保護骨折端的血運。LCP專為掌側入路而設計,掌側骨面較平坦,LCP有5°的掌傾角,與掌側骨面的表面解剖一致,掌側組織豐厚,接骨板表面有旋前方肌覆蓋,與神經、肌肉沒有直接接觸,減少了刺激神經、肌肉的可能。因此LCP適合安放于掌側。橈骨背側因為Lister結節的存在,很不平坦,放置接骨板需要將其部分咬除,影響拇長伸肌腱骨性管道結構。而且背側軟組織較少,鋼板容易刺激肌腱引起肌腱炎,生物力學研究表明,在負荷傳導方面,掌側固定角度所獲得的穩定性可以與正常的橈骨相當,優于任何一種傳統的掌側或背側鋼板[4]。

骨折復位后根據骨折的三期分治原則而進行辨證施治的中草藥,具有活血祛瘀、消腫止痛、和營生新、續筋接骨以及強筋壯骨的作用,從而明顯縮短了治療時間,加速了骨折愈合,提高了骨折愈合質量。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:472-475.

[2]Jakim I,Pieterse HS,Sweet MBE.Extemal fixation forntra articu larfractures of the distal radius[J].J Bone Joint urg(Br),1991,73(5):302.

[3]鄭華龍,吳富章,郭濤,等.橈骨遠端不穩定性骨折手術與保守治療療效比較[J].臨床骨科雜志,2003,6(3):212.

[4]Leung F,Zhu L,Ho,H,et al.Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compressionplate abiome chanical study in a cadaveric model[J].J Hand Surg(Br),2003,28:263.