社區老人輕度認知功能障礙早期干預前瞻性研究

李 彤,于月明

(1.深圳市福田區中醫院,廣州深圳518000;2.深圳市寶安區中醫院,廣州深圳518000)

隨著我國逐漸進入老齡化社會,老齡病防治已成為我國十分緊迫的社會和醫學問題,老年期癡呆已成為繼心臟病、腫瘤和腦卒中之后的第四位死亡原因。對癡呆的防治和研究是當前的一個重大課題[1]。對于癡呆的防治大多學者提出:從輕度認知功能障礙(mild cognitive irmpairment,MCI)開始。輕度認知功能障礙(MCI)是介于正常老化和癡呆之間的一種過渡階段的認知障礙。MCI者是癡呆的高危人群。開展MCI研究的意義在于:(1)MCI可干擾老年人的正常生活,如遺忘,輕度定向障礙,生活無序及迷路,國外尚有駕駛困難等,故積極尋求治療方法以改善生活質量。(2)每年有10%～30%,每3～4年有20%～66%的MCI患者認知功能持續惡化,最終導致癡呆發生[2]。中醫中藥及針刺在治療輕度認知功能障礙方面有足夠的理論及實驗研究,為此我們課題組從2006年10月份開始收集輕度認知功能障礙患者,并立項“針藥結合對輕度認知功能障礙早期干預的3年前瞻性研究”。此項研究的目的在于(1)探求自擬“補腎通絡湯”在對MCI的干預方面的研究。(2)頭針對MCI的干預。(3)中醫綜合療法干預后的MCI者3年內癡呆的發病率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例選擇為社區老年人在門診治療的病人,病例數共120例,隨機分成4組:1組為為單純針灸組;2組為單純藥物組,3組為針藥結合組,4組為空白對照組,每組病例30例。4組患者的年齡、性別、病情等資料經統計學處理無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入選標準 (1)參考DSM-IV中有關輕度認知障礙及Petersen[3]的MCI診斷標準,自行擬定本研究老年MCI的入組診斷標準。①以記憶障礙為主訴,且有知情者證實;②其他認知功能相對完好或輕度受損;③日常生活能力不受影響(ADL);④達不到癡呆診斷標準;⑤排除其他可引起腦功能衰退的系統疾病;⑥總體衰退量表(GDS)評分為2～3,臨床癡呆量表(CDR)評分為0.5分,記憶測查分值在年齡和教育匹配對照組1.5SD以下,且MMSE至少24分。(2)年齡50～80歲。文化程度在中學以上(為了保證研究的告知性)。(3)無藥物過敏,無嚴重心、肺、肝、腎疾病的嚴重精神障礙。

1.3 排除標準 (1)不符合MCI的診斷標準。(2)年齡范圍超出入選病例年齡范圍。(3)嚴重視力或聽力障礙者。(4)既往有精神病史。(5)臨床資料不全者。(6)嚴重心肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病者。

1.4 統計學方法 計數資料用χ2檢驗,計量資料用t檢驗。

2 治療方法

2.1 給藥方法 中藥補腎通絡湯(自擬),2次/d,每次100 mL,飯前溫服,每15 d為1個療程。每2月服1療程。自擬補腎通絡湯處方組成及劑型:熟地黃12 g,山茱萸12 g,巴戟天 9 g,肉蓯蓉 9 g,石斛9 g,麥冬9 g,五味子 3 g,茯苓9 g,石菖蒲 4.5 g,遠志4.5 g,川芎 9 g,大棗 3個,生姜 4.5 g。

2.2 加減法 如陰虛而痰熱盛,應去除肉桂、附子,加入天竺黃10 g,膽南星6 g,川貝母10 g;兼有氣虛,可加黨參18 g,黃芪18 g。

2.3 針刺 用針灸處方:四神聰、風池、內關、神庭及百會。1次/d,每次20 min。每月10 d為1療程,每月1療程。

3 結果

3.1 觀察指標 每4個月做1次評價。總體衰退量表(GDS),臨床癡呆量表(CDR),MMSE量表的評分變化。癡呆的年發生率。

3.2 療效標準 認知功能療效判定標準 以簡易精神狀態檢查表(MMSE)得分作為主要參考指標,采用尼莫地平法計算公式:[(治療后積分-治療前)÷治療前積分]×100%,以百分數表示。評定標準:顯效≥20%;有效≥10%;無效＜10%。

3.3 研究分組 本研究共有120例患者納入試驗,其中113例完成整個研究過程,7例未完成(包括突然死亡和剔出病例)。入選病例隨機分為4組,年齡(65.25±7.35)歲、性別等組間無顯著差異;MMSE量表得分,ADL得分見表 1,組間無顯著差異(P＞0.05);CDR≦0.5;GDS評分均在2～3。

表1 MMSE得分、ADL得分與分組情況

從表1統計結果可以看出,病例完成情況良好,分組均衡,具有可比性。

3.4 治療結果 見表2～見表4。

表2 治療前后MMSE量表得分比較

從表2可知,針藥結合組治療前后明顯優于針灸組及藥物組,與空白組有顯著差異。

表33 年后認知療效評定比較(MMSE)

從表3可知,前3組治療的總有效率均明顯優于空白組,但3組組間經Ridit分析及率檢驗,無顯著性差異(P＞0.05)。

表4 治療過程中發展為癡呆的年發病情況比較 例

從表4可以看出,針藥結合組3年中無癡呆病例的發病,說明早期干預明顯優于其它各組。

4 討論

自80年代以來國外對癡呆治療藥物的研究相當活躍,報告的新藥層出不窮,但由于藥物作用的有效性和特異性不夠,毒副作用較多,或者使用不便,不易吸收或透過血腦屏障等,故臨床用藥受到限制,許多還處于實驗研究階段。目前,在西醫尚未找到真正有效的化學合成藥物的情況下,中醫中藥無疑是一個值得考慮的選擇,尤其對于輕度認知功能障礙。中醫強調整體與平衡,對于治療多因素相關的復雜病癥,中醫較西醫具有一定優勢。中醫認為老年癡呆的病因病機主要在于:年老臟腑疲憊,心血漸耗,腎精虧虛,以致心腎失養,髓海空虛無以養腦守神;或脾氣虛弱,健運失職,痰濁內生,蒙蔽清竅;或氣虛血瘀,脈絡閉阻,腦髓失養。臨床表現較復雜,有虛有實,虛實夾雜多見[4]。

通過對113例患者的辨證,筆者認為,本證病因大多數是腎中陰陽俱虛,虛火夾痰濁上犯,阻塞竅道。本方中熟地黃、山茱萸滋補腎陰;肉蓯蓉、巴戟溫補腎陽;川芎引諸藥上行,以達頭部;熟附子、肉桂補腎陽且吸納浮陽;麥冬、石斛、五味子滋陰斂液;石菖蒲、遠志、茯苓交通心腎,開竅化痰;大棗、生姜調和營衛。四神聰為治療失眠的有效經外奇穴,具有較好的鎮靜安神、養心安眠的作用;風池有通竅的作用;內關穴是全身對心臟調節作用最強的穴位之一;百會具有升陽,振奮全身陽氣,推動血液運行;神庭具有開竅醒神。故針藥結合達成了滋腎陰,補腎陽,開竅醒神的功效。通過對社區MCI老年人早期3年的有效干預明顯延緩了輕度認知功能障礙發展為癡呆。

[1]陳可冀.老年性癡呆基礎和臨床研究進展思考[D].香山科學會議第91次學術討論會,1997:1-7.

[2]趙曉東,時晶.輕度認知損害的診斷、轉歸及其與中醫證候的關系[J].中華中醫藥雜志,2007,22(6):973-975.

[3]Ronald C P,Glenn E S,Stephen CW,et al.Mild cognitive impairment clinical characterization and outcome[J].Arch Neurol,1999,56(3):303.

[4]盛樹力.老年性癡呆:從分子生物學到臨床診治[M].北京:科學技術文獻出版社,1999:117.