門診處方點評及藥物應(yīng)用探討

張軍鋒

近年來隨著藥物品種增多，不合理的用藥現(xiàn)象也隨之增多。處方是為患者診斷及防治疾病而開具的用藥指令，是藥學(xué)人員調(diào)劑配發(fā)藥品的法律憑據(jù)［1］。在臨床如何有效、合理用藥，保證患者用藥安全有著非常重要的意義。本文結(jié)合門診用藥情況，分析用藥不合理表現(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年11月至2009年12月門診藥房處方中，隨機抽取處方5000張，處方樣本覆蓋全院門診各專科，具一定的代表性。

1.2 方法 對抽取的門診處方，依據(jù)藥品的說明書、教科書、藥典、文獻資料、公開出版的醫(yī)學(xué)書籍，及注射劑臨床配伍檢索表，及按照2004年9月1日起實施的《處方管理辦法》的要求為判定標(biāo)準(zhǔn)，詳細對每張不合理用藥處方進行數(shù)量、不合理用藥的類型、問題的原因，歸類統(tǒng)計分析。對不合理用藥量、單張?zhí)幏蕉嗵庡e誤計不合理處方為1張。

2 結(jié)果

根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)抽取的門診處方5000張中存在不合理用藥處方120張，合理用藥處方4880張。根據(jù)不合理用藥情況進行詳細的統(tǒng)計及分類，藥物和診斷不符合8.20%，藥物用法不合理21.80%，藥物用量不合理10.00%，藥物配伍不合理20.50%，藥動學(xué)相互作用不合理8.50%，不適宜群體給藥6.50%，溶媒選擇不合理12.00%，不合理應(yīng)用抗生素13.50%。見表1。

表1 不合理用藥種類及構(gòu)成(%)

3 討論

3.1 藥物和診斷不符合［2］處方診斷上呼吸道感染，用藥有治療心臟疾病藥物;處方診斷為高血壓疾病，用藥出現(xiàn)腎石通等藥物。原因為患者同時存在多種疾病，應(yīng)該在處方書寫時根據(jù)疾病主次和疾病種類分張進行開具藥物，避免一張?zhí)幏蕉喾N藥物同時存在。

3.2 藥物用法、用量不合理 阿司匹林腸溶片，口服，100 mg，3次/d。小劑量的阿司匹林(75～100mg)可抑制血小板黏附和聚集，目前認為75～100mg阿司匹林是高危患者長期服用預(yù)防嚴(yán)重心血管事件最佳劑量，合理的服用方法是每晚75～100mg，于飯后用溫開水送服。該處方用法、用量不合理。如成人貧血病給藥葉酸單次劑量0.4mg，1次/d，葉酸治療貧血常用量是5～30mg/d;成人抗感染給藥阿奇霉素單次0.2g，1次/d，劑量過小易引起耐藥性產(chǎn)生;青霉素類及頭孢素類注射液按1d的總用量，采用1次/d滴注的用法，用藥的時間間隔太長。青霉素、典型的頭孢菌素及大多數(shù)的非典型β2內(nèi)酰胺類屬時間依賴性，其殺菌效果取決于血與組織中藥物濃度超過所針對細胞的最低抑菌濃度的時間，此類抗生素一般3～4個半衰期給藥1次，日用藥總量宜分3～4次給藥［3］;阿奇霉素片 0.15g，口服 o，1 次/d ×7，阿奇霉素血漿半衰期12～14h，組織半衰期2～3d，根據(jù)這一特點，正確用法為3日療法或5日療法，長時間服用會只會產(chǎn)生體內(nèi)蓄積，發(fā)生不良反應(yīng)，而不會提高療效。

3.3 藥物配伍不合理 如茶堿緩釋片+左氧氟沙星膠囊:左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗生素，導(dǎo)致茶堿血液濃度上升，易致中毒;吉非羅齊+洛伐他汀:兩種藥物均屬調(diào)節(jié)血脂藥物，聯(lián)合應(yīng)用增加不良反應(yīng)，可引起肌痛，橫紋肌溶解，血肌酸磷酸激酶增高，應(yīng)避免聯(lián)合使用;蒙脫石散是黏膜保護劑，奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，聯(lián)用會影響奧美拉唑的抑酸作用，如需聯(lián)用蒙脫石散應(yīng)于奧美拉唑服用1h后服用。環(huán)丙沙星與氫氧化鋁片劑合用，抗酸制劑能明顯降低喹諾酮類藥物的胃腸吸收，紅霉素與氨茶堿合用，因紅霉素可抑制氨茶堿的代謝，使氨茶堿清除率下降，半衰期延長，血中濃度升高，毒性增高。阿莫西林與SMZ合用:阿莫西林為繁殖期殺菌劑，SMZ有抑制細菌生長繁殖作用，合用減弱阿莫西林的作用。阿奇霉素分散片與培菲康合用:培菲康為活菌制劑，可被前者滅活或抑制，使抗生素的藥效降低，二藥宜分時服用。

3.4 藥動學(xué)相互作用不合理［4］很多醫(yī)生不了解藥物的藥動學(xué)，如處方出現(xiàn)應(yīng)用普瑞博思和紅霉素聯(lián)用應(yīng)用。由于普瑞博思通過細胞色素P-450酶代謝，但紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類能夠抑制細胞色素P-450酶，降低了普瑞博思的代謝，使體內(nèi)蓄積，增加了心臟毒性，增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常的可能。

3.5 溶媒選擇不合理 如青霉素類、頭孢菌素類加入葡萄糖注射液注射時，會造成青霉素水解速度加快，不僅降低其血藥濃度，并增加了水解產(chǎn)物青霉素酶烯酸，后者又是主要的致敏因素。因為青霉素類、頭孢菌素類應(yīng)選擇pH值5.5～6.5氯化鈉注射液做溶媒更為合適，應(yīng)避免使用pH值是3.5～5.5的葡萄糖注射液。

總之，醫(yī)生正確診斷、合理用藥，是確保患者進行安全有效治療的保障，應(yīng)該進一步加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生各項管理規(guī)定，鉆研業(yè)務(wù)，使廣大患者真正享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

［1］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知.化學(xué)工業(yè)出版社，2005:545-743.

［2］楊君.我院184例藥品不良反應(yīng)回顧性分析.中國藥房，2005，16(6):455.

［3］劉中興.我院門診處方不合理用藥調(diào)查分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(1):71.

［4］孫忠實.當(dāng)代藥物不良反應(yīng)的特點與對策.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003，5(1):68.