我院病原菌耐藥現狀與對策

李善中 毛勝啟

抗生素是我國臨床應用廣泛的一類藥物，大約占所有臨床用藥的30%～50%。近二三十年來抗生素耐藥迅速發展，不僅成為臨床治療上一大棘手問題，而且成為微生物生態學和公共危機安全問題的重大威脅，因此耐藥時代如何應對細菌耐藥問題已成為當今醫學界必須面臨而急需應對的問題。為此，對我院2009年1～12月病原菌的耐藥情況進行回顧分析，從中總結耐藥病原微生物的發展趨勢，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取我院細菌室2009年1-12月病原菌耐藥情況進行統計分析。

1.2 藥敏試驗方法 對我院2009年1～12月使用的抗菌藥物采用K-B瓊脂擴散法進行藥敏試驗，使用的培養基為鄭州博賽生物技術開發公司，抗菌藥物紙片為北京天壇藥物生物技術開發公司產品。以金葡菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATC25922為質控菌。按CNCLS2001年版選藥規則、判讀標準和質控要求進行不同菌種的藥敏和判定。

1.3 統計學方法 對我院2009年1～12月份細菌室檢測標本中病原菌耐藥情況，主要分離菌對抗菌藥物的耐藥進行統計，綜合分析我院病原菌檢對抗菌藥物的耐藥情況。

2 結果

2.1 病原菌標本的來源 我院2009年1～12月份共送檢標本1089份，共培養出細菌690株，其中革蘭陰性菌344株，占49.9%，革蘭陽性菌 239株，占 34.6%，真菌 107株，占15.5%，送檢標本以痰、血、分泌物為主。

2.2 高度耐藥及多重耐藥菌檢出情況 我院2009年1～12月共檢出高度耐藥菌及多重耐藥菌3種，分別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)127株、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)15株、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為41株和21株，總共檢出204株，占總檢出細菌數的29.5%。耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)和耐萬古霉素腸球菌(VRE)未檢出

2.3 細菌耐藥率 主要分離菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況(見表1)。

表1 主要分離菌對抗菌藥物的耐藥率%

3 討論

3.1 病原菌分布情況分析 我院2009年1～12月份共作細菌學培養1089份，檢出病原菌690株，而金葡菌居多，其中MRSA、MRCWS、產ESBLs菌共檢出204株，占總檢出病原菌的29.5%，真菌107株，占15.5%，提示臨床應對以上病原菌重視，多重耐藥菌和深部真菌往往對患者構成致命的威脅，也是院內感染重要致病菌，特效抗菌藥物品種少，若不采取得力的措施控制細菌耐藥，人類將缺乏對抗此類病原菌感染的武器，后果可想而知。

3.2 抗菌藥物耐藥情況分析 由表可以看出，我院抗菌藥物耐藥情況嚴重，G+球菌中，金葡菌對青霉素耐藥率高達88.5%，而MRSA對青霉素、苯唑西林、哌拉西林、頭孢唑啉耐藥率達100%;G-菌中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對含酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，頭孢曲松、環丙沙星隨著臨床的大量應用，耐藥率高達66.2% ～87.2%，應慎重選擇。第3代頭孢菌素是治療重癥感染的常用藥物［1］，而喹諾酮類作為一類對細菌選擇性高，不良反應少的殺菌藥物［2］，但近年來此兩類藥物對病原菌的耐藥率居高不下，濫用和不合理應用是導致細菌產生耐藥性的根源，療程過長耐藥概率增大［3］，故臨床上應限制使用。

3.3 高度耐藥及多重耐藥菌耐藥情況分析 根據本次調查結果，我院2009年1～12月MRSA、MRCNS、產ESBLs菌這三種細菌共檢出204株，占總檢出病原菌的29.5%，明顯高于發達國家分離比率5% ～40%［4］。如此高比率的多重耐藥菌的產生，究其原因是廣譜β-內酰胺抗生素，尤其是3、4代頭孢菌素的濫用常造成產超廣譜 β-內酰胺酶(ESBLs)菌的流行［1］，造成臨床治療失敗和院內感染頻發。萬古霉素作為治療MRSA的王牌抗生素，我院還未發現有耐藥菌株的產生，所以臨床治療中應避免濫用萬古霉素，以免導致對耐藥株無藥可治的后果［5］。

3.4 對策

3.4.1 加強藥學知識培訓，合理使用抗菌藥物 藥學知識的匱乏是導致臨床醫生不合理用藥的根源，造成選擇藥物不恰當，給藥方案不規范，不僅使抗菌藥物大量浪費，而且引發了很嚴重的社會問題。藥劑科人員在練好自身業務的同時，積極參與臨床查房，利用簡報通報全院用藥情況，宣傳藥學知識。充分利用藥學理論優化抗菌藥物的臨床應用，如根據抗菌素受PK/PD參數血藥濃度高于MIC時間占給藥時間的百分比(T＞MIC%)、血藥峰濃度(Cmax)/MIC、24h曲線下面積/MIC影響的不同，將抗生素分為時間依賴性殺菌藥和濃度依賴性殺菌藥兩類［4］，前者主要是β-內酰胺類、大環內酯類(阿奇霉素除外)、克林霉素、惡性唑烷酮類，此類藥物大多半衰期較短，需要多次給藥或延長靜脈滴注時間，以使T＞MIC%延長。后者有氨基糖甙類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環素類、甲硝唑、兩性霉素B等，此類藥物應在安全范圍內提高計量，才能發揮其最大的抗菌效能。目前臨床上經驗性用藥較為普遍，醫生在選擇抗菌藥物時能用上述理論指導用藥，那么其合理性就會大大提高，如濃度依賴性喹諾酮類藥物左氧氟沙星已經廣泛推薦500mg，1次/d給藥［4］，這樣即能降低其副作用又能發揮其最大殺菌能力。

3.4.2 開展細菌檢測為臨床合理用藥提供依據 基層醫院由于種種條件限制，標本送檢率較低，遠達不到衛生部關于細菌檢測標準的要求，如我院292例應用抗菌藥物治療的患者僅14例占5.8%［6］進行了細菌培養和藥敏試驗，怎能保證有的放矢的對癥治療，結果只能是細菌耐藥逐年升高，不良反應時有發生，治療失敗屢見不鮮，所以規范留取標本、提高送檢率，有針對性的選擇抗菌藥物具有非常重要的臨床意義。

3.4.3 抗菌藥的行政干預 抗菌藥物的應用嚴格執行衛生部下發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物應用管理有關問題的通知》，為了規范醫生的用藥行為，我院制定了《抗菌藥物分級管理及“特殊使用”抗菌藥物應用管理規定》，對各級醫師使用抗菌藥物的權限作了明確規定，從嚴從重處罰違規操作者。另外根據細菌監測結果，對一些抗菌藥物進行干預，如我院使用的三代頭孢菌素頭孢他啶對腸桿菌科細菌耐藥率不斷增高，且常引起醫院內暴發流行，應用頭孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦取代頭孢他啶能夠抵抗AmPc酶或超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的藥物治療臨床感染，并限制頭孢他啶的使用，以減少頭孢他啶的耐藥率，達到干預目的。已有不少研究證明通過干預可以降低產ESBLs的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科對頭孢他啶的耐藥率，恢復其敏感性［4］。

所以抗菌藥物的管理，通過政府行為加大監管力度，醫療機構根據各院的具體情況制定藥品處方和共識指南，積極開展耐藥監測指導與服務臨床，這對提高抗菌藥物的合理使用、減少不良反應的發生、降低細菌耐藥、確保患者用藥安全有效具有非常重要的作用。

［1］張慧麗，宋俊華，張靜.我院臨床標本中病原菌的分布特點及抗菌藥物耐藥分析.中國藥房，2008，19(26):20412043.

［2］李端.藥理學.人民衛生出版社，2007:389.

［3］楊平滿，周建英.常見多重耐藥菌的耐藥機制及預防對策.中華醫院感染學雜志，2006，16(12):1434.

［4］何禮賢.優化抗生素治療:耐藥時代抗菌治療的必然選擇.臨床藥物治療雜志，2009，7(5):1-5.

［5］林素珍，賴善城，林燕青，等.臨床分離病原菌耐藥性與抗菌藥物應用分析.中國醫院藥學雜志，2007，27(4):513.

［6］毛勝啟.抗菌藥應用368例分析.臨床合理用藥雜志，2009，2(20):92.