氟烷、氯胺酮與利多卡因在小兒麻醉中的應用

翟莉莉

小兒麻醉多年來一直尋求一種誘導快、術中鎮靜鎮痛完全、易控制、術后清醒快、不躁動的麻醉方法，使小兒手術安全性提高［1］。筆者作為中國援尼日爾醫療隊員，將氟烷、氯胺酮與利多卡因聯合應用于小兒麻醉，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2008年10月，選擇擇期手術患兒130例隨機分為觀察組和對照組各65例，觀察組男53例，女12例;年齡8個月～5歲，平均(2.5±0.5)歲;體重7.2～20.5kg，平均(14.5±2.5)kg;ASAⅠ級47例，Ⅱ級18例。對照組男51例，女14例;年齡10個月～6歲，平均(3.0±1.0)歲;體重9.0～23.5kg，平均(16.0±3.0)kg;ASA Ⅰ級45例，Ⅱ級20例。兩組手術種類:疝囊高位結扎，鞘膜積液，隱睪固定，四肢骨折內固定，手術時間20～90min;兩組患兒術前常規體檢，血生化及肝腎功能均在正常范圍。兩組患兒性別、年齡、體重、ASA分級等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒術前禁食6h，禁飲4h，患兒麻醉前30 min肌注阿托品0.01～0.02mg/kg，入手術室，開放靜脈后，以半開放式Bain環路麻醉機裝置，用四頭帶固定面罩，經面罩吸入氟烷-氧行麻醉，氟烷流量從1%逐漸增加到4% ～5%，當患兒意識消失后，適當減低吸入氟烷的流量，并同時靜脈給以安定注射液0.2mg/kg。觀察組靜注氯胺酮與利多卡因混合液(氯胺酮100mg、利多卡因100mg加生理鹽水至10 ml)0.2ml/kg，對照組則靜注氯胺酮液(氯胺酮100mg加生理鹽水至10ml)0.2ml/kg。術中根據小兒肢體活動情況及手術時間的長短，兩組患兒可酌情每次追加上述液0.1～0.2 ml/kg。兩組患兒均在手術結束前1～2min停止吸入氟烷。兩組患兒術中均監測心電圖(ECG)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。

1.3 觀察項目 術中ECG，HR，RR，BP，SpO2;觀察比較兩組患兒術中呼吸抑制發生例數;術后蘇醒及清醒時間;術后惡心、嘔吐發生例數;蘇醒期錐體外系癥狀發生例數;及術后7d內黃疽發生例數。

1.4 統計學方法 采 用SPSS13.0軟件進行數據分析，計量資料數據用均值±標準差()表示，組間比較采用配對t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HR、RR、BP、蘇醒及清醒時間比較 兩組患兒均順利完成手術，術中ECG均為竇性心律，SpO2均維持在97% ～100%范圍。術中觀察組 HR、RR均較對照組減慢(P＜0.01)，BP較對照組減低(P＜0.01);術后觀察組蘇醒及清醒時間均較對照組縮短(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組HR、RR、BP、蘇醒及清醒時間比較()

表1 兩組HR、RR、BP、蘇醒及清醒時間比較()

組別 例數 HR(次/min) RR(次/min) BP(mmHg) 蘇醒時間(min) 清醒時間(min)觀察組 65 110±6.5 24±4.5 95±5.5/75±2.5 18.5±2.6 22.6±4.5對照組 65 124±8.5 28±5.5 105±7.5/86±5.5 29.8±4.7 34.3±6.8 t 9.0414 7.9416 8.6686/14.6792 16.9614 11.5682 P 0.000 0.000 0.000/0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不良反應比較 觀察組惡心與嘔吐、屏氣、肌僵與寒顫、躁動等不良反應發生率均較對照組明顯減少(P均＜0.05)。兩組患兒術后7d內均未見有黃疸發生。見表2。

表2 兩組不良反應比較(例，%)

3 討論

尼日爾小兒手術常選用氟烷麻醉。氟烷是無色透明的揮發性液體，蒸氣略帶水果香味，無刺激性。無燃燒爆炸性，麻醉效能高，誘導蘇醒迅速，對氣道無刺激，術后并發癥少，有擴張支氣管作用，血糖不升高，術后惡心、嘔吐率低。由于其血氣分配系數低與傳統的氯胺酮為主導的靜脈復合麻醉比較，患兒蘇醒速度快。這對于患兒蘇醒期的氣道維護，術后早期病情判斷，早期進食和活動，以及蘇醒期的護理提供了有利條件，有助于患兒的術后恢復，提高手術治療效果［2］。但其對呼吸循環抑制強，使心肌對腎上腺素的敏感性增高，增加心律失常的發生率［3］。本文兩組患兒術前靜脈注射阿托品，主要目的是為了對抗氟烷對循環系統的抑制作用，未見有心律失常發生。術后7d內觀察也未發現肝損害征象。

氯胺酮是一種非巴比妥類速效靜脈全麻藥，目前廣泛應用于小兒外科各種短小手術的麻醉。但氯胺酮麻醉后易引起交感神經興奮，心率加快，血壓增高。蘇醒期可出現分泌物增多、惡心、嘔吐、煩躁不安等副作用［4］。偶可出現抽搐，甚至發生驚厥。同時氯胺酮還增加腦代謝和腦血流，升高顱內壓。由于氯胺酮易蓄積，隨著劑量的增加，其不良反應也越發明顯，危險性相應增加，因而降低氯胺酮的總體用量在小兒麻醉中有重要意義。一般認為單次劑量的氯胺酮不足以提供較長時間的鎮痛作用，合用利多卡因明顯減少了氯胺酮的總劑量。另外，氯胺酮與利多卡因混合給藥可明顯延長作用時間［5］。利多卡因屬于酰胺類局麻藥，靜脈注射后對心肌細胞具有膜穩定作用，可降低心肌興奮性，使心肌收縮性減弱，傳導減慢，不應期延長，并對外周小動脈有一定的擴張作用。有人報道利多卡因藥理性能穩定，鎮痛鎮靜作用強而對循環、呼吸影響輕，術畢意識恢復快而平穩［6］。靜脈注射有較強的鎮痛作用，可預防氣管插管時的心血管反應，抑制嗆咳反射且具有降低顱內壓及腦保護作用。另外利多卡因對中樞神經系統有明顯的抑制作用，靜注后，表現為嗜睡，鎮靜，痛閾提高，并能有效的抑制咳嗽反射。可增強氯胺酮的鎮靜催眠效果，患者表現鎮靜和昏睡狀態，從而減少氯胺酮的用量［7］。本文觀察組術中HR、RR均較對照組減慢(P＜0.01)，BP也較對照組減低(P＜0.01)，進一步說明利多卡因可以有效地降低氯胺酮致外周兒茶酚胺水平升高所引起的血壓升高、心率增快、呼吸加速等不良反應。

本組研究結果顯示，兩組麻醉效果滿意，均能順利完成手術。但觀察組術中HR、RR均較對照組減慢(P＜0.01)，BP也較對照組減低(P＜0.01);蘇醒及清醒時間均較對照組縮短(P均＜0.01);惡心與嘔吐、屏氣、肌僵與寒顫、躁動等不良反應發生率均較對照組明顯減少(P均＜0.05)。表明觀察組總體上優于對照組，提示氟烷、氯胺酮、利多卡因聯合麻醉具有誘導快、術中鎮靜鎮痛完全、易控制、術后清醒快、不良反應少的優點，是用于小兒外科手術麻醉安全有效的方法，具有廣闊的應用前景。

［1］廖永強，張曙，石海燕，等.異丙酚-氯胺酮復合靜脈麻醉在小兒中小手術中的應用.實用醫院臨床雜志，2005，2(3):38-39.

［2］陳明華，張銓，吳俊山，等.七氟烷和氯胺酮用于小兒麻醉后蘇醒質量比較觀察.人民軍醫，2008，51(4):224-225.

［3］王偉鵬，李立環.臨床麻醉學.人民衛生出版社，2004:323.

［4］韓雪萍.異丙酚伍用氯胺酮靜脈麻醉在小兒外科手術中的應用.實用兒科臨床雜志，2002，17(4):384-385.

［5］廖歷興，陳聰.氯胺酮-異丙酚等不同復合用藥方法于小兒麻醉的臨床比較.河北醫學，2006，12(2):128-130.

［6］秦成名，向勇，李元濤，等.利多卡因在老年患者腹腔鏡膽囊摘除術麻醉中的應用.鄖陽醫學院學報，2005，24(1):25-27.

［7］王小濤，楊帆.氯胺酮東莨菪堿利多卡因合劑用于小兒唇裂手術的藥效觀察.新疆醫科大學學報，2009，32(6):758-759.