結核性腦膜炎62例住院治療臨床分析

吳紅梅

結核性腦膜炎是神經系統(tǒng)結核病常見的類型，也是肺外結核中的重癥結核病。現(xiàn)將我所1997年1月至2005年11月間收治的62例結核性腦膜炎病例進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 九年間我所收治2303例結核患者中結腦62例，占2.7%。其中男35例，占56.5%;女27例，占43.5%。年齡最小3歲，最大81歲。0～14歲的4例，占6.5%;15～35歲的26例，占41.9%;36～45歲的14例，占22.6%;46～81歲的18例，占29.0%，(見表1)。

表1 延吉市1997～2005年結腦患者的性別及年齡(例，%)

1.2 病史、就診方式及診斷 開始出現(xiàn)癥狀至就診時間最短的5d，最長的515d，平均36.5d。其中由綜合醫(yī)院轉診57例，占91.9%，由個體診所就診未見好轉而直接來我所就診5例，占8.1%。根據臨床癥狀，腦脊液改變以及頭顱CT(15例)檢查結果確定診斷。

1.3 合并腦外結核 有40例，占64.5%，其中血行播散型肺結核(Ⅱ型)9例，占22.5%;繼發(fā)型肺結核(Ⅲ型)17例，占42.5%;結核性胸膜炎(Ⅳ型)8例，占20.0%;Ⅲ、Ⅳ型合并者3例，占7.5%;其他肺外結核(Ⅴ型)3例(頸部淋巴結核、結核性腹膜炎、脊柱結核各1例)，后三者各占2.5%，(見表2)。

表2 延吉市1997～2005年結腦患者的合并癥情況(例，%)

1.4 臨床表現(xiàn) 頭痛58例(93.5%)，發(fā)熱55例(88.7%)，頸強53例(85.5%)，嘔吐49例(79.0%)。意識障礙19例(30.6%)，偏癱8例(12.9%)，抽搐 3例(4.8%)，復視2例(3.2%)，記憶力差2例(3.2%)，失語1例(1.6%)。其中結核中毒癥狀明顯者54例(87.1%)，病理反射陽性者28例(45.2%)，(見表3)。

1.5 腦脊液改變 56例行腰穿，占90.3%。高顱壓44例(78.6%)腦脊液蛋白含量升高54例(96.4%)，糖含量降低43例(76.8%)，氯化物含量降低51例(91.1%)，細胞數(shù)升高47例(83.9%)，分類以淋巴細胞增高為主50例(89.3%)(見表4)。

表3 延吉市1997～2005年結腦患者的臨床表現(xiàn)(例，%)

表4 延吉市1997～2005年結腦患者的腦脊液改變(例，%)

1.6 治療方法 ①一般治療;要求患者嚴格臥床休息2～3個月，加強護理，給與高熱量已消化飲食，補充維生素，常規(guī)給與抗生素預防感染;②抗結核治療［1］:給予異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)。強化治療3個月后給與RHE鞏固治療9～12個月。有的患者根據病情可加用復方水楊酸鈉(PAS)，阿米卡星等;③抗腦水腫的治療。一般采用20%甘露醇250ml15min內靜點，2～4次/d，也可加用速尿或高滲葡萄糖;④皮質激素治療。地塞米松10～20mg/d，加入靜點或強的松20mg2～3次/d口服，根據病情逐漸減量，療程共2～3個月;⑤鞘內注射異煙肼0.1+地塞米松5mg，1次/2～3d，一般10次為一個療程，至癥狀、腦脊液明顯改變后逐漸停用;⑥腦代謝活化劑:待急性期已過、病情穩(wěn)定后可用胞二磷膽堿、細胞色素C、ATP、輔酶A、肌苷等藥物。

2 結果

經綜合治療病情明顯好轉出院的54例，占87.1%，隨訪1年半觀察未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。有4例合并其他嚴重并發(fā)癥及病情惡化死亡，占6.5%，4例因其他原因自動出院轉軌不明。

3 討論

3.1 人的機體所有部位活動性和干酪性結核病變都可借助淋巴、血行播散而發(fā)生結腦［2］。原發(fā)結核病變惡化發(fā)生干酪病變，破潰形成結核菌血癥或肺部粟粒結核通過血行直接播散在腦膜，使脈絡叢常受到感染，破壞血管屏障，隨之侵犯腦室和蛛網膜下腔引起發(fā)病。上述病例資料中可以看出合并腦外結核占64.5%(40例)，其中肺結核29例，占72.5%，肺外結核11例，占27.5%。

3.2 本所收治的大部分病例臨床癥狀及腦脊液改變較明顯而有利于診斷并能得到及時地規(guī)范化的治療，其療效也是比較滿意的。抗結核治療要堅持做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。為了促進結腦滲出物的吸收，防止纖維素在顱底或椎管內粘連，在急性期及早期實用激素是必要的。但必須要足量、逐漸減量的原則。降低顱內壓，控制腦水腫是結腦治療的極其重要環(huán)節(jié)。另外即使是要腦細胞活化劑是有利于改善腦功能恢復、防止和減少腦損害后遺癥的必要措施。

3.3 因為結腦早期癥狀不典型而導致延誤診斷，易失去早期診治的機會，并直接影響其療效。本文資料中看出癥狀至就診平均時間為36.5d，到專業(yè)機構就診時有的患者已處于意識障礙、肢體癱瘓等重癥結腦狀態(tài)。故對無明顯結腦癥狀，但又不明原因的發(fā)熱或微熱及神經定位癥狀的患者應當及時做胸部拍片及其他相關檢查，查找結核原發(fā)病灶，同時做腰穿行腦脊液檢查。因為結腦腦脊液變化出現(xiàn)較早，對早期診斷很有價值。

3.4 結核性腦膜炎患者從癥狀出現(xiàn)到診斷的平均時間為36.5d，最長者515d。結腦患者的64.5%是合并腦外結核病。上述情況提示，今后應進一步加強健康教育，使提高全民的自我保健意識。總之，早期發(fā)現(xiàn)合理治療是治愈結核性腦膜炎的關鍵。

［1］衛(wèi)生部疾病控制司編.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南.1999年國家標準結核病分型，2002，3:22.

［2］彭衛(wèi)生，等.新編結核病索.中國醫(yī)藥科技出版社，1994，2:204.