我院門診處方不合理用藥分析

常子倩，張雪偉

（北京市第二炮兵總醫院藥劑科，北京 100088）

處方分析是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段。我院為近年來新崛起的一所集醫療、保健、教學、科研為一體的大型現代化綜合性三級甲等醫院，地處市區繁華地帶，患者數量日益增多，如何有效安全和經濟合理的用藥已成為一個重要的問題。本文通過處方分析，可了解醫院不合理用藥的情況，為更好地指導醫生和患者合理、安全、有效、經濟地應用藥物提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2008年11月～2009年10月每月1 d的門診處方，共35 151張，約占全年門診處方總量（657 231張）的5.35%，處方樣本基本覆蓋全院門診各科室，并考慮了各科門診時間，具有一定的代表性。

1.2 方法

根據《處方管理辦法》、《新編藥物學》（16 版）、《藥物臨床信息參考》（2008年版）、藥品說明書、公開發表的醫藥學文獻及公開出版的醫藥學書籍對所有處方進行審核，判斷其用藥合理性。

2 結果

從所抽查的35 151張處方中挑選出不合理用藥處方共1 276張，占抽查處方的3.63%；其中，含有抗菌藥物的處方5 125張，占抽查處方的14.58%。不合理用藥處方分類統計見表1。

3 討論

3.1 處方用藥與臨床診斷不相符

3.1.1 用藥與診斷不符 如診斷為霉菌性陰道炎，處方用藥為乳桿菌活菌膠囊（陰道用）。陰道炎是婦科的常見病，傳統治療陰道炎主要藥物是抗生素，抗生素治療陰道炎效果雖好，但同時也抑制正常菌群的生長，擾亂了陰道菌群平衡狀態，從而出現反應大、耐藥性、復發率高、二重感染等問題[1]。因此，臨床上開始應用生物制劑治療陰道疾病。女性陰道是一個復雜的微生態系統，其內寄生著50多種微生物，陰道內細菌大部分寄生于生物膜中，其中占優勢地位的細菌是乳酸桿菌。乳酸桿菌為G+桿菌，通過替代、排斥和競爭機制阻止致病微生物粘附于陰道上皮細胞，還可以分泌細胞素、乳酸、表面活性物質和H2O2等抑制致病微生物生長[2]，因此乳酸桿菌適用于細菌性陰道病的治療而不適用于霉菌（真菌）性陰道炎。

表1 不合理用藥處方分類統計結果

3.1.2 無指征使用抗菌藥物 上呼吸道感染是由多種病原體（鼻病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、副流感病毒）感染而致，其臨床表現有不同類型，包括感冒、急性中耳炎、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎等，系自限性疾病，不需使用抗菌藥物，且抗菌藥物對病毒性病原無明顯抑制作用，常可不藥自愈，一般以對癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發細菌感染為主[3]。處方多見大環內脂類、β-內酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物，這樣濫用抗菌藥物易致機體和細菌耐藥。

3.1.3 選藥不合理 如診斷為膽囊炎，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或頭孢呋辛。膽囊炎分急性膽囊炎和慢性膽囊炎，如果是慢性膽囊炎使用抗生素是無效的，它常常伴隨膽囊結石等，需要外科手術治療。在慢性的基礎上可能發生急性膽囊炎，急性膽囊炎用抗生素是方法之一，如果有結石膽道阻塞等還需要手術治療，抗生素只是起到基礎的治療作用。

3.2 劑量、用法不正確

3.2.1 劑量過大 如維生素B1片，40 mg/次，口服。維生素B1是水溶性維生素，而人體對水溶性維生素的貯量不大，當組織貯存飽和后，多余的維生素可迅速自尿液中排出。根據中國營養學會1988年推薦維生素1日劑量和聯合國糧食組織、加拿大維生素專論標準（1994）的維生素推薦劑量，維生素B1每日的最大劑量為45 mg[4]，如過量則可出現頭痛、疲倦、煩躁、食欲減退、腹瀉、水腫等不良反應。有些人認為維生素類藥物較安全，可增強人體抵抗力，便隨意補充，這是不可取的。人體所需維生素可從食物中攝入，如無特殊需要或缺乏，不能把它當成補品而隨意濫用，人體對維生素的需求因生理、職業、環境或疾病變異而有所差別。

3.2.2 控釋或緩釋制劑半片服用 控釋、緩釋類藥物在生產時加入了特殊的材料以達到控釋、緩釋的目的。控釋、緩釋類藥物一般比常規劑量大2～4倍，若服半片，會使藥物迅速釋放出來，不但達不到目的，有時還可因體內藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。因此，應避免將控釋或緩釋片劑掰開服用。只有采用特殊緩釋技術（骨架控制法）的藥物如曲馬多緩釋片，可半片服用，其目的是方便患者及時調整用藥劑量。應注意的是，所有的口服緩、控釋制劑，要求患者不能嚼碎，以免破壞劑型失去其緩釋作用。

3.2.3 用法不合理 如注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，靜滴。頭孢菌素類藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，最大效能取決于給藥間隔期藥物濃度維持超出最低抑菌濃度（MIC）的時間，而大多數頭孢菌素的tl/2很短，后效應較弱，給藥不可取。因此，除個別t1/2很長的藥物（如頭孢曲松）可每天給藥1～2次，其余t1/2較短者每天的劑量2～4次給藥比1次給藥效果好，且不易產生細菌耐藥性[5]。醫生用藥需要參考藥物的半衰期，嚴格按推薦的時間間隔或次數給藥，才能保證血藥濃度達到或超過最小抑菌濃度（MIC）持續的時間，有利于殺菌，否則達不到治療目的，反而容易引起細菌耐藥。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素，由于血藥濃度高和抗菌活性強，給藥間隔時間也可延長為每12小時一次。

3.3 聯合用藥

3.3.1 理化性質改變 法莫替丁與多潘立酮聯用：法莫替丁是H2受體阻斷藥，可減少多潘立酮在胃腸道的吸收，其作用機制可能為H2受體拮抗藥改變了胃內的pH值[6]。

3.3.2 生化配伍拮抗 蒙脫石散+微生物制劑或蒙脫石散+氧氟沙星。蒙脫石散具有吸附作用，抗菌藥物或微生物制劑與其聯合應用時，可被吸附隨糞便排出體外；而抗菌藥物會滅活或抑制微生物制劑的活菌，補充有益菌和調節腸道菌群平衡的作用降低或消失。如需合用，兩者服用時間需間隔2 h以上。

3.3.3 療效降低 阿司匹林與卡托普利聯用。阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張素肽原酶的作用，減弱卡托普利的抗高血壓作用。

3.3.4 不良反應增加 地高辛+呋塞米。地高辛為強心苷藥，臨床用于治療心力衰竭，呋塞米是強效排鉀、排鈉利尿藥，可造成體內血鉀、血鈉下降，使地高辛對心肌的應激性上升，引起地高辛中毒。銀杏葉制劑+阿司匹林腸溶片。兩者合用用于治療腦血管疾病，阿司匹林有抗血小板聚集作用，而銀杏葉中的銀杏內酯是血小板活化因子（PAF）的抑制物，與阿司匹林合用可增加血小板功能的抑制，造成出血現象[7]。

3.4 重復用藥

含有相同成分的兩種藥物同時使用，可因同種成分的劑量增大而引起不良反應。例如復方丹參滴丸+丹七片；牛黃清火丸+牛黃上清丸+牛黃解毒丸。前者單從藥名上看不到重復用藥，但從成分細看就會發現已產生了重復使用，復方丹參滴丸是由丹參、三七、冰片組成，而丹七片是由丹參、三七組成；后者均含有牛黃、大黃，均有清熱解毒作用，為苦寒之品，且三藥同處一張處方，用藥過量，易引起藥物不良反應，故醫生在開具中成藥處方時應詳細研究有關藥品說明書，以減少重復用藥。

3.5 配伍禁忌

頭孢克洛膠囊與乙酰半胱氨酸膠囊聯用。乙酰半胱氨酸能減弱青霉素、四環素、頭孢菌素類藥物的抗菌活性，不宜合用，必要時可間隔4 h交替使用，或者換用紅霉素，因乙酰半胱氨酸對紅霉素的吸收無影響[8]。阿奇霉素片與阿莫西林膠囊聯用。阿奇霉素屬于大環內酯類抗生素，為靜止期抑菌劑，阿莫西林屬于β-內酰胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑。由于速效抑菌劑使細菌迅速處于靜止狀態，而使速效殺菌劑不能發揮繁殖期殺菌作用，降低療效，所以兩者不宜同時服用。

3.6 給藥途徑不合理

婦科常選用甲硝唑片治療滴蟲性陰道炎，雖有一定的療效，但效果不如陰道栓。片劑的組成和制劑工藝是根據口服給藥途徑設計的，將其置入陰道內，其崩解、釋放所需的體液量不足，釋藥時間長，不能迅速在局部形成有效濃度，并且刺激性大，片劑的硬度和棱角又易致黏膜損傷，因此不宜經陰道給藥。可使用含相應藥物的栓劑、泡騰片等陰道局部專用劑型。

本次抽查表明，門診處方還存在一些不合理用藥情況，不合理用藥的出現主要由以下因素導致，①醫師處方力求簡單，未嚴格按照《處方管理辦法》開具處方。②部分臨床醫師對藥物知識了解有限，忽視了藥物之間的相互作用及不良反應或毒副作用。③重醫輕藥的傳統思想導致藥師不能充分發揮其職能。為避免不合理用藥的發生，應加強醫師對《處方管理辦法》的學習，并定期進行有關法律知識培訓，增強合理用藥的意識。藥學人員要把好發藥關，堅持不懈地進行業務知識培訓，不斷提高審查處方的能力，并加強與臨床科室之間的溝通，定期抽查處方，分析反饋存在的問題，并提出改進意見。醫院應建立相應的監督機制，規范用藥程序，通過制訂詳細的藥物使用細則來約束用藥行為。為醫生工作站開發或引進不合理用藥監測軟件，提示處方醫師，以避免其開出不合理的用藥處方。

[1]張西英,楊海英,馬田君.微生態療法防治婦科炎癥120例觀察[J].中國醫刊,2008,43(8):64．

[2]高玉濤,徐琳.乳桿菌活茵制劑在婦產科領域的應用現狀[J].中國微生態學雜志,2004,16(6):358．

[3]李俊.臨床藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社,2007:225．

[4]張石革.藥師咨詢常見問題解答[M].北京:化學工業出版社,2008:257．

[5]王啟平,陳省.14624張門診處方中不合理用藥分析[J].中國醫院藥學雜志,2007,27(4):541．

[6]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].北京:人民衛生出版社,2005:200,242,290,433,732.

[7]黃文仲.中草藥與化學藥物的相互作用[J].藥物不良反應雜志,1998,8(6):378．

[8]四川美康醫藥軟件研究開發有限公司.藥物臨床信息參考[J].四川:四川科學技術出版社,2008:657．