細節化管理干預對神經外科護理質量的影響

王海英，李珍珍，譚 媛

（東莞市人民醫院神經外科，廣東東莞 523018）

護理管理是現代醫院科學管理的重要組成部分[1]，質量管理作為醫院管理的核心和永恒課題，已成為國內外醫院管理工作者的共識[2]。隨著社會的進步，國家法制的不斷完善，市場經濟對醫療市場產生的影響，人們素質的提高，患者的法律意識以及對護理質量要求提高的狀況下，質量作為護理的核心顯得尤為重要。神經外科患者發病突然，病情危重，變化迅速，護理工作量大，護理風險高，極易引起患者家屬的不滿和出現護理差錯。為此，筆者收集2007~2008年患者護理質量存在的問題進行分析其因素，制訂科室護理工作細節化管理措施，2009年1~12月組織實施后收到滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科設病床70張（平均每月住院人數230人），配備護士24人，收集2007年1月~2008年12月我科護理質量缺陷原因分析，主要分類如下：①由于護士不認真執行三查七對制度引起的占75%。②護士盲目自信、受外界干擾、常常心理定勢。③專業知識不扎實，技術操作不熟練。④科室的管理要求不明確，工作指引模糊，忽略具體環節，不能體現做有所依，錯有所據，監督監管力度不夠。

1.2 方法

針對原因由科室護長和核心護士集中討論，從護士素質、各環節的工作流程、指引、標準要求、行為規范的監管等方面制訂細節化干預措施，并在病區組織實施，科室護長或護理組長檢查。

1.2.1 護士素質管理 讓每位護士都明確職業的特殊性及對患者應負的責任，制訂護理信念、護理座右銘、科訓，并把護理目標、要求、理念融入每名護士的頭腦中去。

1.2.1.1 職業認識正確 針對科室問題分別召開每季度的新畢業護士會議、核心護士會議；每月的全體護士會議。進行護士思想教育及工作總結；每月針對護士的具體表現進行2~3個護士的個別教育與輔導并記錄。

1.2.1.2 承擔治療護理的責任 護理人員應該以其所掌握的全部護理知識和護理手段，盡最大的努力為患者服務。

1.2.1.3 承擔解除痛苦的責任 患者的痛苦來自軀體和精神兩方面，護士不但要配合醫生通過藥物、手術等醫療手段，努力控制患者軀體上的痛苦，而且還要做好心理護理，避免不良刺激，解脫心理上的痛苦。

1.2.1.4 陳述、解釋的責任 護士有責任向患者說明病情、診斷、治療、預后等有關醫療護理情況。

1.2.2 制訂程序化文件

1.2.2.1 科室的工作流程指引 根據科室工作特點分為一般護理工作流程指引（指平時職責工作中的關鍵環節要求制成流程形式）43項、專科儀器流程指引10項、專科急救處理流程指引8項、專科技術流程指引4項，科室護長管理流程指引9項。每制訂一項都先放在最容易看到的地方進行解讀后再集中定位放置，方便需要時隨時享用。

1.2.2.2 制訂專科護理標準指引 以表格形式編寫神經外科疾病的護理觀察項目、目標、質量要求、護理過程。編寫專科護理內容的目的、適應范圍、護理方法指引。編寫專科疾病的護理記錄樣本。

1.2.2.3 各種管理文件化 各類質量管理從組織結構、職責權限分配、執行人、責任人及工作要求等形成一套可讀性文件，并且文件層次清晰。

1.2.3 設立科室護理缺陷分享本

每天通過科室的三級監控（一級監控由護士執行中自查，二級監控由責任組長查房中檢查，三級監控由護長質量檢查）檢查指導護士是否按照各種規范要求進行工作，并將當天的存在問題記錄在本，要求所有護士在上班后、下班前都要閱讀護理缺陷記錄本，進行缺陷分享，必要時進行當天缺陷的分析學習，及時制訂措施共勉，將護理差錯防犯于未燃，提高質量。

1.2.4 制訂神經外科護士護理質量量化積分表

扣分部分即每月統計護理缺陷登記本中各護士的發生頻率，全年再匯總。加分部分即論文、科研、創新建議、護理授課、查房、參加考核90分以上、參加醫院以上的競賽活動、獲取各種獎項等。否決部分即發生護理差錯事故、有效投訴。將三部分內容按百分制評分，并制訂各級護士的合格分數界限，直接與年度考評相關。

1.2.5 規范護士行為 對護理目標、要求進行分解、解讀，與科室核心護士共同制作神經外科護士須知手冊，凡是科室護士人手一冊，轉科時交回。手冊內容規范了作為神經外科護士從進入科室開始應該明確自己每個階段和時期要知道和掌握的內容（科室要求和專科技能理論等），明確所要定時完成的任務（考核培訓任務、職稱要求等）及不明確、不完成的后果責任，使每位護士都知道自己所應當承擔的責任和應該作出的貢獻，達到雙向管理。

1.2.6 關愛護士 制訂科室管理工作調查表，每半年向護士對科室的管理進行無記名調查，了解護士的心理、生理需求和管理的滿意情況。

1.3 評價標準

按照護理質量控制標準要求 （質量分數以≥90分為合格），以醫院質控員在實施細節化干預前后的每季度質量考評和科室護長每日對護理質量檢查的記錄做比較。

1.4 統計學處理

將收集到的兩組資料采用χ2檢驗進行統計學處理。

2 結果

細節化管理干預后將2008年、2009年患者的護理質量、患者滿意度調查、護理缺陷匯總數比較見表1，結果顯示，護理質量在細節化管理的干預前后有顯著性差異。并且在醫院的護理質量評比中神經外科獲獎次數較2008年再增加1次；在各次市、省護理質量檢查中受到好評；全年的住院患者較2008年增多208例。

表1 細節干預前、后護理質量成績比較（x±s，分）

3 討論

隨著市場經濟體制的導入，管理學的理念在不斷變化，醫院管理也不例外，越來越多地體現了“經營理念”的概念與色彩[3]。細節對于企業就是創造機遇、財富，而細節對于護理就是無處不在的關注，從患者到護士，從工作到質量，從流程到指引，從生理到心理。1%的錯可造成100%的失敗[4]。尤其是就目前我國醫院護理質量管理的發展，質量保證管理將是醫院護理的主旋律。

3.1 高素質的臨床護理隊伍是保證護理質量的基礎

作為融自然科學和社會科學為一體的現代護理學，也逐步導入人文理念[5]，護士作為護理活動中的主體，在臨床工作中受到多種干擾因素的影響，如：自我認知矛盾、社會活動的增加、情緒不愉快造成上班心不在焉，注意力不集中影響護理質量；過于自信，導致思想上麻痹，工作馬馬虎虎，沒有責任心而影響護理質量；心理定勢的影響，以特殊的心理狀態來放映刺激物[6]，把聽到的內容變成自己想聽到的東西，把看的對象變成了自己想看的模樣，工作中對出錯的地方“視而不見，聽而不聞”而影響護理質量；觀察病情不嚴密或處理問題猶豫不決影響護理質量。沒有良好素養的護士難以養成良好的思維習慣，在神經外科緊張、繁忙的護理工作中，注重護士的人文教育與關懷，組織學習專業知識與邊緣學科知識，培養良好的工作態度及人性修養，時刻保持鎮定的情緒、縝密的邏輯、敏銳的判斷，才能真正對患者的護理保證質量和安全。

3.2 制訂程序化文件將質量控制轉向保證

通過建立完善的質量保證體系與臨床監控方法，使全員都成為質量管理的直接參與者與保證者。制訂明細的規章制度與管理要求是規范護士行為的根本；管理的規范化、細節化是效益的源泉。把每項工作都識別為路徑清晰、職責明確的流程[7]。進行工作流程指引、標準的細化規定：在細節化管理中對每項工作流程和管理要求都進行明確的識別和規定，具體到做什么、由誰做、什么時候做、什么地方做、怎么做、做到什么程度、達到什么標準、如何記錄、如何觀察、誰觀察、誰記錄、如何控制、為什么做以及不做會有什么后果等。實施有程序的細節化管理過程，使整個護理工作條理清晰，依據清晰，事事有人做、節節有人查、接口清楚，記錄清楚，大大減少了混亂現象，提高了工作效率和護理質量。

3.3 護士對工作的滿意度直接影響到護理質量

關注護士在工作中的心理變化，把護理工作中的缺陷收集起來通過缺陷記錄本，取消以往的經濟懲罰式缺陷管理轉變為共同分享式缺陷管理，取消以往的口頭教育轉變為書面教育，使護士在缺陷、批評面前達到最佳心理接受狀態，減少抵觸情緒，督促護士對質量的解讀及自我管理的能力，自我提高的積極性。同時通過科室工作調查表可以讓護士發表自己的工作意見，并達到改善的目的，這樣，護士對工作滿意了才能為患者做出滿意的護理。有了滿意的護理患者才會滿意，患者的滿意度是衡量護理質量的重要指標[8]。

[1]徐國勛,屠麗君.護理管理學[M].南京:東南大學出版社,1994:21.

[2]李樹貞.醫院管理培訓教材[M].北京:解放軍出版社,2001:118-123.

[3]單世光.醫院實施ISO9000標準實務[M].北京:中國標準出版社,2001:9.

[4]胡寶林.細節決定成敗[M].北京:中國商業出版社,2007:20.

[5]丁濱.芻議人文文化與護士素養[J].護理管理雜志,2003,3(3):47.

[6]李建華.護士出現差錯事故的心理分析[J].實用護理雜志,2001,17(5):39.

[7]楊瑞雪,李林.引入ISO9000族標準加強護理質量管理[J].護理管理雜志,2003,3(3):19.

[8]劉海萍.量化分級管理在護理臨床帶教中的實踐與探索[J].現代護理,2005,11(13):1070.