老年患者發生術后譫妄的臨床研究

姜 昕，張艷春，韓香淑

（北華大學第二附屬醫院麻醉科，吉林吉林 132021）

術后譫妄（postoperative delirium）是術后急性的認知及注意力障礙，是術后老年患者最常見、危害很大的精神并發癥之一，其特點是：急性起病，常在數小時或數日內突然發生；病情波動，癥狀常在24 h內出現，消失、加重或減輕，有明顯的波動性，住院老年患者譫妄的發生率很高，在綜合醫院中，住院期間譫妄的發生率升高，為6%～56%。譫妄的發生是多因素的，高齡、藥物、低氧、缺血都可以引起譫妄，也有研究發現，暴露于高濃度的糖皮質激素下，對于老年人的海馬回有明顯的損害作用，而該結構又與人的學習、記憶等認知功能有關，糖皮質激素可能通過影響海馬結構影響譫妄的發生[1]。筆者對老年患者發生術后譫妄的原因及處理作一綜述。

1 危險因素

易感染患者與各種危險因素相互作用，則很容易使老年患者發生譫妄。即使是相對良性的因素，對于易感染患者來說，也很可能引起譫妄。然而，非易感染患者只有在多種危險因素作用下才會引起譫妄[2]。易感染因素有：①65歲以上的老年男性——人口統計學因素；②癡呆、認識損害、抑郁、譫妄病史——認知狀態；③制動、活動水平低，肢體運動功能依賴——功能狀態；④視力及聽力受損——感覺損害；⑤脫水、營養不良——納差；⑥精神藥物的攝取及酗酒——藥物影響；⑦并存的醫原性影響。分析誘發因素，總結有如下幾點：①震驚催眠、麻醉鎮痛、抗膽堿等藥物的使用；②腦卒中、顱內出血、腦膜炎等神經性疾病的影響；③感染、貧血、低氧、休克、發熱或低體溫、脫水及電解質、糖、酸堿代謝紊亂等疾病并存；④手術等原因迫使長時間的體外循環；⑤環境的影響，如入住ICU及使用尿管；⑥各種原因引起的睡眠不足。

2 發病機制

目前對于譫妄病理生理方面的了解還不是很全面。在神經遞質及慢性應激方面的假設，認為毒扁豆堿可以逆轉抗膽堿藥物引起的譫妄，對于即使是非抗膽堿能藥物引起的譫妄，膽堿酯酶抑制劑也能有一定的作用[3]。糖皮質激素是機體受到各種應激刺激時由腎上腺皮質分泌的一種重要應激激素，對于應激情況下維持機體內環境的穩定具有重要作用，但過高濃度的糖皮質激素也會對情緒、記憶產生有害作用。

2.1 神經遞質學說

譫妄的主要致病基礎可能是腦內遞質系統功能障礙，尤以膽堿能系統為主。不同部位膽堿能通道受損可導致癥狀不同。故影響中樞膽堿能系統功能的藥物有可能引起譫妄。另一個引起譫妄的機制可能是多巴胺系統功能亢進，可以用氟哌啶醇等多巴胺阻斷劑來緩解。研究發現，譫妄患者的腦脊液中五羥吲哚醋酸（5-HIAA）水平在急性期明顯高于非譫妄者，表示其可能是發生譫妄的誘因之一。肝性腦病可引起安靜型譫妄，此時谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，兩者是GABA的前體，提示GABA活性改變可能也與譫妄發生有關。中樞去甲腎上腺素活動增加，使中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調。其他可能與譫妄發生有關的神經遞質還包括組胺、阿片類和糖皮質激素等。

2.2 應激反應假說

譫妄是一種急性應激反應，常伴隨血液中皮質類固醇水平異常升高和（或）丘腦下部對皮質類固醇作用的特異性增加。此外，應激時人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，持續時間延長，這些物質導致腦血流加速，氧耗增加，也可能導致譫妄發生。

3 預防

有證據表明，糾正危險因素可防止部分內、外科患者發生譫妄。一項對股骨頸骨折老年患者圍術期的調查表明，如果術前、術后進行老年病學評價、氧療，早期手術，防止并積極處理圍術期低血壓，治療術后并發癥，則術后譫妄的發生率由61%降至48%[4]，表明有必要早期干預并治療術后譫妄發生的危險因素，防止譫妄發生。

4 處理術后

我們從多方面對譫妄進行處理，治療原發病，提供支持療法，需要時還要控制癥狀，以上三個方面同時進行。應該及時處理術后譫妄這種醫學突發事件，因其可由嚴重的或者危及生命的狀況（如肺栓塞）引起。

4.1 支持療法

安排家屬在床邊陪護，為患者本人及醫護人員提供安全的環境，定向、適當的刺激及營養有助于緩解患者的癥狀。表1列出了支持療法的內容，護理、人際交往及理療等多種方法通過提高患者的定向力、安全感、舒適感使患者安心。

表1 老年患者術后譫妄的支持療法

4.2 控制癥狀

對于情緒激動、精神分裂樣表現的患者，應保證其安全，迅速作出診斷并治療。雖然精神分裂樣行為在譫妄治療中最為棘手，但實際上只有不到1/3的老年人發生譫妄時出現過激行為[5]。要根據患者的癥狀及情況，謹慎對其應用藥物治療以控制譫妄癥狀。不適當地使用鎮靜鎮痛藥物可能加重譫妄癥狀，有些譫妄患者接受鎮靜藥物后會出現思維遲鈍、混亂，導致躁動行為。神經安定藥是治療譫妄的常用藥物。

4.2.1 神經安定藥的作用特點 能抑制異常精神癥狀（幻覺、妄想、思維錯構），使患者對周圍環境失去興趣；鎮靜的同時不會引起呼吸抑制；主要用于突發躁動、譫妄狀態患者的治療。副作用：劑量相關性QT間期延長，增加室性心律失常危險；可引起錐體外系癥狀，用于顱腦創傷患者鎮靜時可能延長記憶缺失時間。

4.2.2 臨床常用的神經安定藥 常用的藥物有氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇。氯丙嗪的鎮靜作用和致低血壓作用比氟哌啶醇強，不常用于危重患者，氟哌啶的作用比氟哌啶醇強，但可能會導致惡夢。

迅速控制譫妄癥狀，臨床上常用氟哌啶醇靜注0.5～2.0 mg，對老年患者應從小劑量開始。在癥狀不緩解的情況下，可以采用靜脈追加雙倍劑量對患者每15～20分鐘應用1次，直至躁動癥狀緩解。癥狀控制后，可每4～6小時給予負荷量半量靜注1次，加以鞏固，可持續數日，然后逐漸減量至停藥。氟哌啶醇治療期間應監測ECG，注意QT間期變化。如發生錐體外系癥狀應停藥，并可給予苯海拉明。顱腦損傷患者慎用氟哌啶醇。

5 譫妄患者的轉歸

一項針對髖關節手術患者的研究發現，發生術后譫妄的患者出院時39%仍存在譫妄，而且距住院之日1個月及6個月后，仍分別有29%及6%的患者存在譫妄癥狀[6]。

Rockwood等[7]3年對203例65歲以上患者進行研究，以發現譫妄與其后的癡呆之間的關系，結果發現，非譫妄患者3年內癡呆發生率為5.6%，而發生過譫妄的患者則為18.1%，提示譫妄患者發生認知下降的風險較大。另一項對78例股骨頸骨折老年患者的研究表明，發生過譫妄者5年內69%的患者發生癡呆，而未發生過譫妄者僅為20%[8]。

譫妄可增加死亡率。據統計，譫妄患者的院內死亡率為10%～65%[9-11]，比未發生譫妄患者的死亡率要高很多，甚至與圍術期心肌梗死患者的死亡率接近。住院期間譫妄患者的死亡率高于未發生譫妄的患者。Cole等[12]分析發現，譫妄患者出院后1個月及6個月的死亡率分別是14%及22%。發生譫妄的老年患者住院時間延長，家庭護理的要求也更高。一項縱向調查表明，2年后，僅有1/3發生過譫妄的患者能夠在社區內單獨居住、生活自理。醫護人員在處理這種患者時，應該警惕這些負面影響。

總之，譫妄的發生是多因素的，其機制尚不清楚。對譫妄進行預防、診斷及處理，必須充分地對其給予認識和理解，減少并發癥的發生及降低病死率，更好地改善老年手術患者的預后。

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[12]Cole MG,Primeau FJ.Prognosis of delirium in elderly hospital patients[J].CMAJ,1993,149(1):41-46.