剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的影響

彭燕飛，黎賽玲

（廣東省化州市婦幼保健院，廣東化州 525100）

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛處理是腹部手術(shù)術(shù)后的一個重要問題，特別是剖宮產(chǎn)。術(shù)后早期由于傷口疼痛，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)增強，交感神經(jīng)興奮，情緒緊張、焦慮等原因可影響產(chǎn)婦休息和進食，進而影響產(chǎn)婦的康復(fù)和泌乳[1-2]。術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可改善上述情況，但若藥物使用不當，也可能對產(chǎn)婦的功能恢復(fù)、子宮收縮、泌乳、哺乳產(chǎn)生不良影響。本文對剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外持續(xù)輸注低濃度鹽酸布比卡因、嗎啡混合液鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進行觀察，擬探討該方法的鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)婦術(shù)后陰道流血量、胃腸運動功能的恢復(fù)有無負面影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2009年9月，在我院待產(chǎn)具有剖宮產(chǎn)指征的宮內(nèi)單胎妊娠產(chǎn)婦，年齡21～42歲，平均25.8歲。其中行剖宮產(chǎn)者248例，全部采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，麻醉效果滿意。

1.2 方法

選擇宮內(nèi)單胎妊娠需行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦隨機分為鎮(zhèn)痛組和對照組。按隨機分組對象，鎮(zhèn)痛組采用硬膜外加持續(xù)自控泵鎮(zhèn)痛，首先用嗎啡1 mg、鹽酸布比卡因15 mg，加生理鹽水至5 ml，于手術(shù)結(jié)束前10 min左右經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入。術(shù)畢時連接鎮(zhèn)痛泵，用嗎啡3 mg、甲磺酸羅哌卡因119.2 mg，加生理鹽水至100 ml，用微量注射泵以2 ml/h勻速硬膜外輸入，同時，產(chǎn)婦可根據(jù)止痛效果通過注射泵按鈕自控注藥速度，自控量為每次2 ml，鎖定時間為20 min。24 h后拔除硬膜外導(dǎo)管。對照組采用間斷肌內(nèi)注射哌替啶50～100 mg/次，視止痛效果和產(chǎn)婦疼痛耐受程度再行重復(fù)注射。

1.3 記錄事項

擬定統(tǒng)一表格，記錄兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕齡、麻醉平面、術(shù)中用藥、手術(shù)時間、麻醉時間，以及密切觀察并記錄產(chǎn)婦術(shù)后陰道流血量、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、鎮(zhèn)痛效果及有無低血壓、呼吸抑制、瘙癢、尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 疼痛評分

術(shù)后4、8、24 h安靜狀態(tài)下采用視覺模擬評分法（VAS），10分法評分（0代表不痛，10代表最嚴重的疼痛）。

1.5 陰道流血量

采用直接收集（盆接容量法）加稱重浸血會陰墊和紗布（已知原重量），所得重量按血液比重（1.05）換算成ml。測定術(shù)后24、24～48 h的陰道流血量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般情況比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、手術(shù)時間及術(shù)中用藥等均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后各時點的VAS評分，鎮(zhèn)痛組均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 鎮(zhèn)痛組和對照組產(chǎn)婦VAS評分比較（x±s，分）

2.3 兩組術(shù)后陰道流血量、腸鳴音恢復(fù)時間和肛門排氣時間比較

鎮(zhèn)痛組陰道流血量較對照組少，腸運動功能恢復(fù)和肛門排氣時間較對照組稍快，但均無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后陰道流血量、腸鳴音恢復(fù)時間和肛門排氣時間比較（x±s）

2.4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后副作用發(fā)生情況

兩組均無低血壓、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢發(fā)生。鎮(zhèn)痛組有2例發(fā)生嘔吐，較對照組（6例）少（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛組不良反應(yīng)較少。

3 討論

術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究已在國內(nèi)興起，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口疼痛在術(shù)后48 h內(nèi)最劇烈，以往常常是在產(chǎn)婦難以忍受疼痛時才肌內(nèi)注射哌替啶鎮(zhèn)痛，但效果并不令人滿意。近年來，開展了持續(xù)硬膜外或持續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)痛藥的方法。目前，我國剖宮產(chǎn)手術(shù)大多選擇硬膜外麻醉，因而術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛具有方便可行、不增加額外操作和創(chuàng)傷的優(yōu)點。本研究采用剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)輸注微量低濃度布比卡因與嗎啡混合液鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，硬膜外及血液中藥物濃度低而穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛平面低且范圍局限，因此，無低氧血癥、低血壓及呼吸抑制等發(fā)生。與對照組比較，鎮(zhèn)痛組各時點的VAS評分均低于對照組，能滿足剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，且鎮(zhèn)痛組不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組。

傳統(tǒng)的單次或反復(fù)注射鎮(zhèn)痛藥物，藥物濃度和鎮(zhèn)痛效果易于波動，不利于術(shù)后的安全管理。術(shù)后硬膜外持續(xù)微量注藥使硬膜外及血液中的藥物濃度穩(wěn)定，起到連續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，避免間斷給藥產(chǎn)生的波峰和波谷現(xiàn)象，減少波峰時的副作用及波谷的鎮(zhèn)痛不足，可以充分發(fā)揮短效阿片類藥物的作用。因而，臨床鎮(zhèn)痛效果較傳統(tǒng)的間斷肌內(nèi)注射給藥法好。由于勻速、微量給藥不影響循環(huán)和呼吸功能，使產(chǎn)婦術(shù)后更為舒適，消除了產(chǎn)婦對手術(shù)的恐懼感。

剖宮產(chǎn)術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的子宮收縮、胃腸運動功能的恢復(fù)是否有不利影響是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的問題。本研究結(jié)果表明，硬膜外鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法比較，術(shù)后陰道流血量、腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時間，兩組比較，無顯著性差異。剖宮產(chǎn)術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的子宮收縮、胃腸運動功能的恢復(fù)沒有不利影響。

術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，同時可降低鎮(zhèn)痛區(qū)域的交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺分泌減少，從而促使產(chǎn)婦泌乳增加，促進乳汁分泌[3]。乳汁分泌增加，新生兒吸吮增加，吸吮刺激可促進產(chǎn)婦的子宮收縮和泌乳素分泌，減少陰道流血量，同時也有利于泌乳和哺乳。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦可早日下床活動，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，減輕緊張焦慮情緒，及早康復(fù)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可促進母親康復(fù)和母乳喂養(yǎng)。有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外布比卡因或嗎啡鎮(zhèn)痛能增加產(chǎn)婦泌乳量和血漿泌乳素濃度，國內(nèi)已有報道[4-5]。本研究未測定產(chǎn)婦的泌乳量及血液中泌乳素濃度，硬膜外鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)是否存在促進作用有待進一步研究。

[1]王祖謙.硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用[J].國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1997,18(5):283.

[2]劉繼紅,牛秀麗.硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)時體位對循環(huán)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):92,131.

[3]何龍明,龍金濤,楊玉梅.微量鎮(zhèn)痛麻醉泵在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2004,19(3):45-46.

[4]馬雪,何維微,吳成富,等.剖宮產(chǎn)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛對催乳素及初乳的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(8):454-456.

[5]魏萍.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(4):60,63.