骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療進展

羅先正 北京友誼醫(yī)院骨科主任醫(yī)師

隨著社會人口老年化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥已成為威脅我國人群健康的主要疾病之一，其嚴重的后果是骨折。骨質(zhì)疏松患者由于骨量減少，骨結(jié)構(gòu)退化，骨強度降低、脆性增加，日常生活或輕微創(chuàng)傷就可能導致骨折的發(fā)生。臨床上，最常見的骨質(zhì)疏松骨折部位為脊柱、髖部及橈骨遠端。其他部位亦可發(fā)生骨折，如肱骨近端、脛骨近、遠端骨折。脊柱骨折多發(fā)生在椎體，無明顯外傷史或輕微外傷，如平地跌倒等。與年青人非骨質(zhì)疏松性骨折不同，后者骨折的發(fā)生需要一定的暴力損傷，有明顯外傷史。骨質(zhì)疏松性骨折嚴重威脅老年人的身心健康，降低生存期的生活質(zhì)量，致殘率和死亡率明顯增加，給家庭和社會增加經(jīng)濟負擔。如骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，嚴重時可出現(xiàn)劇烈腰背疼痛，影響呼吸循環(huán)功能的駝背畸形，腹脹、腹痛、消化不良等癥狀。由于畸形、疼痛引起的心理障礙，可使患者出現(xiàn)抑郁，甚至萌發(fā)自殺意念。骨折多發(fā)生在T4與L4之間，以胸腰椎最為常見。骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生，提示全身骨微結(jié)構(gòu)的退變，骨強度的下降，新的椎體骨折及髖部骨折的發(fā)生率將增加25%～50%。因此，能否減少新的椎體骨折發(fā)生已成為治療骨質(zhì)疏松藥物的評定標準。髖部骨折的病死率及致殘率均很高，骨折后第一年的病死率為20%，1/3患者出院后生活不能自理，需要家庭護理，不足1/3的患者能恢復到骨折前的生活質(zhì)量。

一、骨質(zhì)疏松性骨折的臨床診斷及進展

1 臨床表現(xiàn) ①一般表現(xiàn):可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動。②特有表現(xiàn)：可出現(xiàn)畸形、骨擦感(音)、反?；顒?。但臨床上也有患者發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。③骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)：可出現(xiàn)身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等。

2 常規(guī)X線攝片在骨質(zhì)疏松癥診斷中的應用 我國多數(shù)醫(yī)院，特別是在基層醫(yī)院，常規(guī)X線平片仍然是診斷骨質(zhì)疏松最常用的檢查方法。其主要表現(xiàn)有3點：①骨的透光度增加。當發(fā)生骨質(zhì)疏松癥時，單位體積內(nèi)的骨量減少，骨鈣量降低，對X線的吸收量也隨之減少。②骨小梁與骨皮質(zhì)的改變。骨小梁在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展中變化早而快,因此最能反映骨質(zhì)疏松癥的骨丟失情況，表現(xiàn)為非承重的骨小梁減少，承重骨小梁逐漸發(fā)生代償性增厚，從而表現(xiàn)出典型的影像學特征，這一點在椎體上表現(xiàn)最為明顯。骨皮質(zhì)的X線表現(xiàn)主要為骨皮質(zhì)變薄，髓腔擴大。③骨折。骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥，只要存在骨質(zhì)疏松癥性骨折，無論骨礦密度測量結(jié)果如何都可確診為骨質(zhì)疏松癥。股骨近段骨折和前臂骨折X線平片診斷容易，但脊柱椎體骨折常見不到明確的骨折線，而表現(xiàn)為椎體壓縮變形、終板凹陷等征象，并可以顯示骨折的形狀、移位程度、骨折部位，但要注意鑒別。常規(guī)X線平片優(yōu)點很多，方法簡便、費用較低，可以觀察骨骼密度、形狀，骨小梁數(shù)量、形態(tài)及骨皮質(zhì)的厚度，以及是否合并骨折、骨質(zhì)增生及變形等。但是，上述觀察存在主觀因素，易受投射條件、膠片本身質(zhì)量等因素影響，且只有在骨量丟失超過30%以上時，X線平片才會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥征象，而這已是骨質(zhì)疏松癥的晚期表現(xiàn)。

二、骨密度檢查的現(xiàn)狀及進展

1994年世界衛(wèi)生組織批準了Kanis提出的白人婦女骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，即骨密度(BMD)或骨礦含量(BMC)在青年成人平均值的1個標準差(SD)以上者為正常；-1SD和-2.5SD之間者為骨量減少；若低于-2.5SD者為骨質(zhì)疏松；若同時伴有1個部位以上骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。男性診斷標準未確定,可參照上述標準。測量值是指雙能X線骨密度儀腰椎正位、髖部或前臂測量的結(jié)果,其他方法如QCT骨密度儀、定量超聲(QUS)或X線吸收(RA)測量結(jié)果尚無公認的診斷標準。此標準存在一定局限性。我國亦在確定國人的金標準進行了大量工作,但我國人口龐大、地域廣、多民族,最后獲得認可,尚需時日。骨生化檢測,主要反映骨吸收指標、骨形成指標及骨轉(zhuǎn)換率,能較早反映治療干預后的變化,由于其精確性較低,不能用于骨質(zhì)疏松的診斷，可作為治療觀察指標。

三、骨質(zhì)疏松性骨折的預測評估方法的進展

Ross認為，骨密度檢測和其他因素結(jié)合起來評估，預測骨折的發(fā)生概率或作個性化評估。 隨后不同評估方法和建議出現(xiàn)，也是骨折風險因子評估工具(FRAX)方法產(chǎn)生的基礎。

1 體重指數(shù) WHO提出正常值為19～25，平均值為22。Ensrud等對9704例老年婦女體型測量指標和髖部骨折危險性之間關(guān)系進行了回顧性分析, 發(fā)現(xiàn)體重輕的老年婦女髖部骨折的危險性增加了20%。

2 骨密度與跌倒時沖量比值 北京友誼醫(yī)院骨科早期進行了回顧分析,對髖部骨折評估有一定意義，其公式為:R=BMD×1000/mgh（m為體重,g為加速度,h為身高），即男為身高的56%,女性為身高的55%。R值＝0.251±0.043。小于此值為髖部骨折危險值。

3 亞洲婦女骨質(zhì)疏松篩選圖表(osteoporosis self assessment tool for Asians，OSTA),是Koh等提出的亞洲婦女的自我評估工具(表1),方法簡單易行。國內(nèi)有學者提出，中國婦女骨質(zhì)疏松篩選圖表(OSTC)為:(體重－2×年齡＋50)。OSTC>0，無骨質(zhì)疏松性骨折危險;OSTC小于或等于0,則提示有骨質(zhì)疏松性骨折危險。其正確判斷率為75.8%,靈敏度為76.8%,特異度為75.1%，突出了體重的重要。

4 骨質(zhì)疏松性骨折研究組(SOFRG）提出對髖部、脊柱和非脊柱骨折危險因素評估計算方式,不僅可供醫(yī)生參考,而且可教會病人自評。此法共分六項臨床、一項骨密度檢查,前六項可獨立評分后計分。①年齡：<65歲計0分，65～69歲計1分，70～74歲計2分，75～79歲計3分，80～84歲計4分，>85計5分。②骨折史：50歲以后有骨折史計1分，無計0分。③母親50歲以后骨折病史: 有計1分，無計0分。④體重：等于或低于125磅（1磅=0.4536 千克）計1分，>125磅計0分。⑤經(jīng)常吸煙者：是計1分，否計0分。⑥從坐椅上站立時,經(jīng)常需要用手扶助:是計2分，否計0分。骨密度檢查(髖關(guān)節(jié)T-score)：大于或等于-1.0，計0分；-1.0和-2.0之間，計2分；-2.0和-2.5之間，計3分；<-2.5，計4分。上述檢測值最大指數(shù)為11，包括骨密度值則為15。絕經(jīng)期婦女指數(shù)等于或大于4(包括骨密度值時,大于或等于6)時,需要醫(yī)生進一步評估。

5 美國國立骨質(zhì)疏松癥危險評估(NORA)提出骨折危險因素有7項：①40歲后有骨折史，②父母有髖部骨折史，③體重指數(shù)(BMI)低下，④生化指標,骨吸收率高,⑤維生素D、維生素K缺乏者，⑥激素應用者，⑦其他因素。這種骨折危險評估因素,不需要骨密度測定。

6 美國婦女健康組織(WHI)對年齡50～79歲,不同人種背景下的婦女93676例進行7年的觀察研究,發(fā)現(xiàn)髖部骨折每年增加1.6%;提出十一項骨折危險因素,不包括骨密度,可預測未來五年骨折危險。包括：年齡、健康狀況自評(self-reported heathy)、體重、種族/人種、身高、體力活動自評、54歲后骨折史、父母髖部骨折史、現(xiàn)在吸煙狀態(tài)、目前是否應用激素、治療中的糖尿病。

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7 FRAX 的提出是基于上述不同研究顯示,從臨床實際出發(fā),骨質(zhì)疏松性骨折危險不能單一依靠骨密度,而是多因素的綜合評估,更為準確。在缺少骨密度儀器設備條件下,亦可評估十年內(nèi)骨折發(fā)生的概率,而且可以進行個體評估,更適合我國的國情,有利于預防和用藥的合理性。WHO于2008年認可并建議推廣，直接登陸IOF網(wǎng)站（http://www.shef.ac.uk/FRAX），點擊“中國”即可應用。在計算工具表中填入患者相關(guān)資料,即可計算出該患者10年發(fā)生骨折的概率,即骨折的絕對風險。例如,60歲女性,父母有髖部骨折史,長期應用糖皮質(zhì)激素和類風濕關(guān)節(jié)炎三個臨床危險因素,測得股骨頸骨密度值為(-2.5),從表中可查出10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折概率為13%,髖部骨折概率為4.8%；若未測骨密度，可根據(jù)體重指數(shù)(假定為25)查表，得出10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折概率為9.4%，髖部骨折概率為2.3%。

WHO骨質(zhì)疏松性骨折危險評估可根據(jù)性別、身高體重,加上危險因素而計算10年內(nèi)骨折發(fā)生概率（表2）。

表2 WHO骨質(zhì)疏松性骨折危險評估

上表中可以看出相同年齡及體重、身高，危險因素的數(shù)量增多，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率也明顯增加；年齡增長也是骨折概率增加的自然因素。

目前已有很多評估方法,仍有很多不確切因素。更多注重臨床的數(shù)據(jù),今后應用先進的計算機技術(shù)及數(shù)據(jù)庫技術(shù)，對信息綜合處理，增加信息如生化指標，維生素D、維生素K的血清水平及營養(yǎng)指數(shù)等，將使骨質(zhì)疏松性骨折危險評估及骨折的預測更為準確。基因診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，更具有長遠的意義，預防也更易普及,準確性更高，病人用藥更加及時、合理。

四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療進展

由于骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生在老年人群，全身健康狀況的精確評估尤為重要，包括每一器官及系統(tǒng)的功能狀況。在為骨質(zhì)疏松性骨折選擇干預措施時，應以病人的安全為第一，降低病死率，減少致殘率，提高治愈率，降低醫(yī)療費用的支出，讓絕大多數(shù)病人能治得起病。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高及發(fā)展，需要手術(shù)治療的病人也日漸增多。2008年，中華骨科學會骨質(zhì)疏松學組經(jīng)過多次討論制定了《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》，此方案是根據(jù)循證醫(yī)學的原則來確定的，即是有意識地、明確地、審慎地、應用目前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診療方案。強調(diào)要高度重視病史的采集，仔細的物理檢查，相關(guān)的影像及生化檢測，對病人進行評估。

《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》中，標準治療方案將針對每一個脆性骨折病人，制定術(shù)前檢查項目、術(shù)前健康狀況的評估、術(shù)前內(nèi)科治療及準備、手術(shù)方式及麻醉方法的選擇、手術(shù)內(nèi)固定物或內(nèi)置入物的選擇、術(shù)中可能發(fā)生的險情及監(jiān)測、術(shù)后的護理及監(jiān)測、術(shù)后康復及治療、隨訪及預防再次脆性骨折的發(fā)生。1 術(shù)前評估 ①健康狀況的評估。主要危險因素包括不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征、非代償性充血性心力衰竭、嚴重瓣膜疾病或明顯哮喘，以及其他各種老年常見的伴隨癥。在這些病人中，手術(shù)治療有很高的死亡危險性。假如這些危險因素能夠得到控制，施行手術(shù)的危險因素將變?yōu)橹卸取Ｍ饪剖中g(shù)危險的預測因素包括年齡、不正常心電圖、不能控制的高血壓、中風史、心律不齊或其他竇性心肌病，還需根據(jù)病人器官功能情況做進一步的評估，內(nèi)容包括手術(shù)是否合適，術(shù)中、術(shù)后的處理及如何減少并發(fā)癥。這些并發(fā)癥均增加高齡病人在大手術(shù)圍術(shù)期90天內(nèi)的病死率，此項評估需結(jié)合病史、物理檢查及其他相關(guān)特殊檢查的結(jié)果。②術(shù)前神智狀況的評估。MMSE(mini-Metal state examination)方法及OBS (organic brain syndrome)法主要依據(jù)認知力、定向力、注意力和對外界的反應能力而判斷，對術(shù)后的治療和康復有重要關(guān)系。③全身營養(yǎng)狀況評估。老年人對營養(yǎng)不良適應性差，糾正較困難。但全身營養(yǎng)狀況低下，嚴重影響切口愈合，抗感染能力下降，免疫功能差，易發(fā)生并發(fā)癥，康復時間延長，病死率增加。營養(yǎng)不良指標：血清白蛋白(ALB)＜3.5g/dl，血清鐵轉(zhuǎn)蛋白(TRA)＜200mg/dl，總淋巴計數(shù)(TLC)＜1500 cells/ml。Rainey McDonald計算公式：營養(yǎng)指數(shù)=1.2XALB+0.013XTRA-6.43，其值為0或負數(shù)，則為營養(yǎng)不良。手術(shù)前糾正營養(yǎng)不良，非常重要。

2 骨質(zhì)疏松性骨折最常見的骨折的治療原則 脊柱骨折、髖部骨折及橈骨遠端骨折最為常見。脊柱骨折多發(fā)生在椎體，無明顯外傷史，嚴重時可出現(xiàn)劇烈腰背疼痛，駝背畸形，嚴重影響呼吸、循環(huán)功能，出現(xiàn)腹脹、腹痛、消化不良等癥狀。由于畸形、疼痛帶來心理障礙，病人常出現(xiàn)抑郁，甚至萌發(fā)自殺意念。骨折多發(fā)生在T4與L4之間，以胸腰椎最為常見。①骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生，提示全身骨微結(jié)構(gòu)的退變，骨強度的下降，新的椎體骨折發(fā)生及髖部骨折的發(fā)生將增加25%～50%。減少新的椎體骨折發(fā)生成為治療骨質(zhì)疏松藥物的評定標準。近年來，開展的椎體成形術(shù)(PVP)及椎體后凸成形術(shù)(PKP)，取得了較大進展，國內(nèi)外相繼報告較多。此兩術(shù)式均是微創(chuàng)技術(shù)，可以恢復椎體高度，緩解或消除疼痛，近期效果滿意。但需要一定設備，嚴格操作規(guī)程，嚴防并發(fā)癥發(fā)生。②髖部骨折最為嚴重。文獻報告歷史最長，文章也最多，就以髖部骨折為例探討治療程序方案。美國紐約大學關(guān)節(jié)病醫(yī)院骨科Zuckerman于1990年建立老年髖部骨折研究小組，進行多學科合作臨床治療規(guī)范化的研究，取得很好的結(jié)果。髖部骨折的手術(shù)方法很多，可分為內(nèi)固定、半髖置換或全髖置換。內(nèi)固定又可分為髓內(nèi)或髓外固定，半髖置換則分為人工股骨頭及雙極人工股骨頭置換手術(shù)。手術(shù)方式的選擇需要考慮三個方面：一是病人的年齡、健康狀況、預期壽命、骨的質(zhì)量、骨折類型及病人對功能的要求；二是醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗及科室的綜合實力；三是手術(shù)室、術(shù)后監(jiān)護室的條件同手術(shù)的成功密切相關(guān)，骨科醫(yī)生要負起領導者職責。

五、骨質(zhì)疏松性骨折的康復治療

1 早期康復 骨質(zhì)疏松性骨折需要固定和制動，以免加重骨質(zhì)疏松的發(fā)展，因此早期康復非常重要?？祻陀欣谌斫】档幕謴停欣诠敲芏鹊脑黾蛹按龠M骨折的愈合，有利于并發(fā)癥的預防，有利于肌容量的增加及平衡能力的加強，此期應防止摔倒及減少再次骨折的發(fā)生。

2 骨質(zhì)疏松的藥物治療 藥物治療的目的是增加骨密度及骨強度，預防或減少再骨折的風險。需要討論的問題是：何時用藥，用什么藥，如何用藥，終生用藥還是間歇用藥。治療骨質(zhì)疏松的藥物很多，有中藥和西藥兩大類：阿侖膦酸鈉、孕激素替代治療(HRT)、選擇性激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMS)、降鈣素類藥物、活性維生素D3等。