頭部亞低溫輔治新生兒缺氧缺血性腦病效果觀察

管敏昌 湯衛紅 杭金國 王靈華 周華斐 姚澤忠 (浙江臺州醫院路橋院區 318050)

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是引起新生兒死亡、兒童殘疾、智力障礙的疾病之一，早期干預治療可減少神經行為異常，減少后遺癥及死亡率。我院2003-2006年應用亞低溫治療儀輔助治療新生兒缺氧缺血性腦病，提高了臨床治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選擇2003年1月至2006年1月我院新生兒科住院的中、重度新生兒缺氧缺血性腦病患兒160例，所有病例均于入院時做頭顱CT和B超，符合我國新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準[1]，且均為足月正常出生體重新生兒，無先天畸形、顱內出血、生長發育遲緩及伴隨其他嚴重疾病。將160例分為治療組和對照組各80例。治療組男47例，女33例；中度45例(56.2%)，重度35例(43.8%)。對照組男45例，女35例；中度43例(53.8%)，重度37例(46.2%)。兩組性別及病情相似，年齡、胎齡及新生兒行為神經(NBNA)測定結果差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組入院時年齡、胎齡及NBNA水平比較 (s)

表1 兩組入院時年齡、胎齡及NBNA水平比較 (s)

組 別 例 數 年齡(h)胎齡(周)NBNA(分)治療組 80 3.3±1.4 38.6±1.4 32.7±4.3對照組 80 2.9±1.2 38.2±1.6 31.8±5.8 t 1.94 1.68 1.12 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

1.2 治療 對照組(常規治療)在保證足夠的氧和保持良好的通氣情況下，給予常規鎮靜、止驚及維持內環境穩定的治療。治療組在對照組的基礎上采用我科引進的麥森科技有限公司生產的亞低溫治療儀進行選擇性頭部亞低溫治療，降溫帽置于新生兒頭部，降溫帽溫度設為5～10℃，在30～60min內使新生兒鼻咽溫度達34℃、體溫(肛溫)34.5～35℃，并維持72h。亞低溫治療72h后，自然復溫，必要時給予遠紅外輻射復溫。復溫速度不超過0.5℃/h，總的復溫時間≥5h，復溫過程中監測肛溫，體溫恢復正常后每隔4h測量體溫。

1.3 觀察指標 2、12、24月齡進行Bayley嬰兒發育量表測定。24月齡觀察其腦癱、癲癇、視盲發生率。

2 結果

2.1 兩組病例剔除情況 對照組剔除病例16例(20.0%):死亡3例，其中多臟器功能衰竭死亡2例，生后68小時出現肺出血而死亡1例；因經濟原因放棄治療2例；失訪11例。治療組剔除病例12例(15.0%)：死亡2例，為多臟器功能衰竭死亡；因經濟原因放棄治療2例；失訪8例。

2.2 兩組患兒2、12、24月齡的Bayley嬰兒發育量表測定結果(表2)

表2 兩組不同月齡Bayley嬰兒發育量表測定結果 (s)

表2 兩組不同月齡Bayley嬰兒發育量表測定結果 (s)

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由表2可見，治療組無論在表1中的哪個年齡段其Bayley嬰兒發育量表測定結果均高于對照組，差異均有統計學意義。

2.3 兩組后遺癥發生情況(表3)

表3 兩組后遺癥發生情況 [例(%)]

由表3可見，治療組的腦癱、癲癇及視盲發生率略低于對照組，但差異均無統計學意義。

2.4 不良反應 治療組有2例(2.9%)治療過程中出現竇性心跳減慢，但心率都在90～110次/min，復溫后恢復正常。

3 討論

亞低溫可降低腦細胞的新陳代謝和氧耗，提高缺血腦組織的缺血耐受力，從而減少氧自由基、NO、興奮性氨基酸的產生和鈣超載形成來發揮其抗損傷神經細胞凋亡作用[2]。亞低溫能抑制兒茶酚胺等內源性毒性物質和細胞因子的生成和釋放，也能抑制損傷后白三烯的生成和釋放，這表明亞低溫能有效抑制損傷后過度強烈的應激反應[3]。腦部溫度下降1℃，腦部代謝率可降低5%～7%；由此可減少腦內ATP的消耗和乳酸的積聚，改善酸中毒；延遲繼發性能量衰竭和細胞凋亡，延長治療時間窗，與其他干預措施起協同的保護作用。蔡斌等[4]在動物實驗中發現，亞低溫組大鼠腦組織內的腦含水量顯著下降，HE染色形態上水腫樣改變也明顯減輕，提示亞低溫干預減輕了腦水腫。邵肖梅[5]研究顯示，頭部亞低溫治療可使窒息兒的嚴重傷殘率由36.3%下降為19.4%。

基于上述研究成果，作者應用亞低溫治療中、重度新生兒缺氧缺血性腦病。結果表明，68例患兒進行頭部亞低溫輔助治療，除了在治療期間有2例出現心跳減慢外，在生后2月齡、12月齡、24月齡的Bayley嬰兒發育的指數均明顯高于常規治療；但兩組生后24月齡時的腦癱、癲癇、視盲的發生率相似，表明頭部亞低溫治療并不能降低后遺癥發生率。

動物研究表明，亞低溫治療必須在第2次能量衰竭即繼發性腦損傷發生之前開始，如果延遲至缺血后8.5h(驚厥已經開始)才開始亞低溫治療，則沒有神經保護作用；過短時間的低溫僅僅是延遲而不是阻斷了H1后的神經元死亡，因此亞低溫治療至少應該持續48h以上;有效的神經元保護需要腦溫降到32～34℃，而且32℃比34℃有更好的神經保護作用[5]。然而新生兒有其特殊性，體溫過低可能會出現新生兒硬腫癥，反而會加劇病情惡化可能。因此我們選擇肛溫34.5～35℃，同時強調必須早期應用(出生后6h內)，且亞低溫治療72h較為合適。然后緩慢復溫，復溫速度不超過0.5℃/h，總的復溫時間≥5h，否則容易出現低血容量性休克，因此必須注意新生兒尿量及血壓的變化。有資料顯示，亞低溫治療可能會出現高血鉀及凝血功能障礙，但本次研究未發現。

以上是對足月新生兒的研究，目前尚無對早產兒的研究。亞低溫治療作為目前最有效的非藥物性腦保護措施之一，雖然不能減少新生兒缺氧缺血性腦病的后遺癥發生率，但對神經系統功能恢復有一定改善作用，從而減少神經行為異常的發生率，且有低風險、價廉和容易及早實施的優點。

[1]中華醫學會兒科學分會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準[J].中華兒科雜志，2005，43(8):584.

[2]吳國祥，毛善平，黃興漢.亞低溫處理大鼠腦缺血再灌注損傷后Caspase - 3mRNA 的表達變化[J].中國醫師雜志，2003，5(7):890-891.

[3]余英教，譚建民，黃細富，等.亞低溫對重型顱腦損傷早期血糖和血白細胞的影響[J].中國醫師雜志，2006，8(7):873-874.

[4]蔡斌，許國英，林元相，等.亞低溫對大鼠腦缺血再灌注后的MMP-9表達和腦水腫的影響[J].中華神經醫學雜志，2007，6(1):30-32.

[5]邵肖梅.新生兒缺氧缺血性腦病的亞低溫治療[J].中國實用兒科雜志，2006，21(9):647-650.