上海市楊浦區社區衛生收支兩條線管理的實踐與體會

■ 金其林 王穎麗 錢麗均 戴麗芳

上海市楊浦區有12個街道/鎮，12所社區衛生服務中心，下設58個社區衛生服務站點；區域人口130萬人。根據國務院、上海市關于社區衛生綜合改革的總體要求[1]，楊浦區各社區衛生服務中心都實行了“醫保預付制”和“收支兩條線”管理。

圖1 楊浦區社區衛生服務“收支兩條線”管理構架圖

1 社區衛生“收支兩條線”管理框架

1.1 建立“三個中心”協同管理架構

1.1.1 財務管理中心（簡稱“財管中心”），作為收支兩條線的實施平臺，在社區衛生服務中心層面開設收支兩條線專戶，歸集社區衛生服務中心的收入和支出，通過財務委派制對各社區衛生服務中心收支兩條線實施過程中的預算管理、財務管理，指導和監督各社區衛生服務中心的經費使用。

1.1.2 社區衛生管理中心（簡稱“社管中心”），作為社區衛生服務中心工作績效管理平臺，實施以工作數量、工作質量和滿意度為核心的社區衛生服務工作考核指標體系[2]，按照考核結果核定政府對社區衛生公共衛生經費的投入。

1.1.3 醫保事務管理中心（簡稱“醫保中心”），按照“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費、合理住院”原則和醫保日常管理的要求，研究制定 “城市社區衛生服務機構醫保工作考核指標體系”，制定了考核標準（表3），以考核結果為依據撥付醫保經費，保障社區衛生服務中心提供合理、規范的基本醫療服務。

1.2 實施收支專戶管理和財務會計委派制度

各社區衛生服務中心均設立收支專戶，其中收入賬戶和支出賬戶分開，均執行預算管理機制，按月執行。社區衛生服務中心的醫療收入、藥品收入、其他收入全額上繳收支兩條線的資金專戶，由財管中心負責督促社區衛生服務中心及時、足額上交，并定期核實收入上交情況。社區衛生服務中心按進度提交預算，由財管中心根據支出管理要求，按進度及時預撥各項資金，確保社區衛生服務中心正常運行。

各社區衛生服務中心均實行財務會計委派制。將各社區衛生服務中心的財務會計全部納入財管中心統一管理，包括人員安排、工作布置、考核與分配等，以財管中心聘用、委派的方式，在社區衛生服務中心開展財務會計工作，每月召開財務會計會議，加強成本核算與監管。財務委派人員報酬由區衛生局考核后統一發放，從制度上確保了社區衛生服務中心財務會計行為的公正規范。

區衛生局、財政局、國資辦建立專管員和國資監督員制度，國資辦、區衛生局、區財政局強化財務溝通協調機制，多層次對社區衛生服務中心進行財務和國資監管。

2 社區衛生“收支兩條線”管理

2.1 工作數量、質量、滿意度考核與管理

社管中心制定《楊浦區衛生服務工作考核指標體系》（圖2），選用相關公共衛生服務的內容及其指標（表1），制定考核標準，對社區衛生服務中心公共衛生服務情況進行考核，考核結果與公共衛生經費的核撥掛鉤。并設計了“社區衛生全科團隊服務報表管理系統”，根據“楊浦區社區衛生全科團隊服務數量考核項目（表2）”的17項數量指標，對每天社區衛生全科團隊服務數量進行實時統計，并每季度組織隊伍進行工作量真實性的抽查，確保數量統計的準確性和客觀性。統計結果，作為公共衛生經費核撥的基礎性依據。

社管中心將公共衛生工作質量考核劃分為常規性考核（權重：0.75）與項目性考核（權重：0.25）。常規性考核由各防治機構進行，主要依據是《上海市社區綜合防治工作方案》和每年的市防治機構工作要求，制定考核權重（表1）和考核細則。

區衛生局建立社區衛生服務滿意度第三方評估體系，把滿意度測評交給街道（鎮）進行，制定具體考核評估方案，由街道（鎮）聘請56名社會監督員，每月執行2000余份住戶問卷調查，評估結果同樣作為公共衛生經費撥付的依據。為此設立的《城市社區衛生服務工作考核體系及其應用研究》

2.2 醫保經費使用考核與監管

區醫保事務中心制定“楊浦區社區衛生醫保工作考核指標體系”（表3），并制定了考核操作細則（略）。由“醫保事務中心”對各社區衛生服務中心的醫保經費使用按照“五合理”即“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理住院、合理收費”和“依法執業”的情況進行考核，依據考核結果與年度醫療保險基金的核撥掛鉤。

圖2 上海市楊浦區社區衛生服務工作考核指標體系

表1 楊浦區社區衛生服務中心公共衛生常規性工作考核

表2 楊浦區社區衛生全科團隊服務數量考核項目

表3 楊浦區社區衛生服務中心醫療保險工作考核指標體系

2.3 收支兩條線經濟運行考核與監管

收支兩條線經費監管按照《楊浦區社區衛生服務中心收支兩條線管理暫行辦法》、《楊浦區社區衛生服務中心業務收支兩條線管理實施操作流程》、《楊浦區社區衛生服務中心委派財務會計和業務工作試行雙重管理的若干規定》、《楊浦區衛生事業單位委派財務會計人員實施細則》執行，所用考核表有：楊浦區醫療衛生單位委派會計人員年度工作目標考核表、楊浦區醫療衛生單位對委派會計人員年度工作考核表、楊浦區社區衛生服務中心業務收支兩條線資金撥付申請審核表和楊浦區社區衛生服務中心預算申請與審批表等。

3 討論

3.1 收支兩條線四要素

社區衛生服務收支兩條線必須符合“四要素”,即收入與支出的賬戶必須分設，支出必須實施預算制，預算執行過程必須有考核和監管制度，必須注重績效管理。在收支兩條線機制的引導下，社區衛生服務中心重新定位為社區居民健康“守門人”的各項職責，積極改革內部運行機制，建立以工作數量、工作質量、居民滿意度及醫保經費使用“五合理”為主要指標的人員考核分配激勵機制，切斷了醫務人員收入和醫藥的直接聯系，促進一線醫務人員在滿足群眾醫療衛生需求、提高工作質量、降低醫療費用等的主觀能動性，保證政府的公共衛生經費合理地使用在公共衛生服務的提供上、有限的醫保經費合理地用于醫療服務的“保基本、廣覆蓋”上。

3.2 收支兩條線要注重績效

實施“收支兩條線”管理后，有人擔心“大鍋飯”的重演，降低社區衛生服務機構工作人員的積極性[2]。為此，強化了社區衛生服務中心綜合經濟運行管理，建立一整套考核監管制度尤為重要，同時要發揮社區衛生機構管理者的作用，明確工作責職，在合理范圍內給予經費的“自由”使用權，讓他們在社區的績效考核和分配中起主導作用，并與其收入掛鉤。我們體會社區衛生機構管理者的作用發揮如何是社區衛生機構實施收支兩條線和績效管理成功的關鍵。這樣真正從制度上改變了社區衛生服務中心的市場化傾向及以收入安排支出和獎勵的核算模式，又發揮其作為社區居民健康“守門人”職責的主觀能動性。

[1]金其林,陳風華,王穎麗等,上海市楊浦區社區衛生服務綜合改革的核心內容與目標[J].中國醫院,2008,12(6):53-54

[2]陳玉梅,黃志強.社區衛生服務機構實行“收支兩條線”管理的冷思考[J].地方財政研究,2007,8(8):47-48.