核電廠運行人員防人因失誤管理

姚 翀，陳齊清，姚照紅，吳明亮

（秦山第三核電有限公司，浙江 海鹽 314300）

運行領域的工作特點和核電發展的形勢決定了運營核電廠最基礎、同時也是最重要的工作之一就是預防人因失誤，只有在此基礎上，我們才能討論安全、穩定運行。圍繞這個工作中心，結合我們目前的經歷和經驗，我們認為，應當從以下幾個方面的工作著手考慮：

（1）培養和強化運行人員的安全意識；

（2）構建完善的運行文件體系；

（3）規范運行人員的操作行為；

（4）提升和保持運行人員的知識技能；

（5）建立科學的激勵制度。

1 強化和培養運行人員的安全意識

人，是所有影響安全的因素中最不確定，最難以把握的一個環節。怎樣將這些難以把握的不確定因素通過有效的組織和管理，使它處于一個合理受控、可以接受的范圍。經過多年的運行實踐，我們認為，定期有效的安全例會制度是我們強化人員意識、杜絕安全事件發生的有效措施之一，見圖1。

在經過了多年的機組運行和機組瞬態之后，我們意識到：我們開安全會的目的決定了我們希望安全會在處室安全工作中發揮怎樣的作用和它在處室工作中的定位；我們希望安全會發揮怎樣的作用以及我們自己對于安全會的定位決定了安全會的內容以及安全會的組織形式。

在確立了安全會議的目的、作用、定位后，更加重要的就是實現這些目標的手段、載體和組織形式，我們希望通過處室內搭建的這樣一個安全學習的平臺，結合目前國際上防止人因失誤的最新方法，和全處的兄弟一起，一邊識別出我們身邊的風險，另一邊提供解除這種風險的若干手段，這樣來達到學以致用，合理引導全體運行人員重視安全的目的。具體的分析圖如圖2所示。

運行處的安全會議制度已經實施6年，其指導思想和愿景日漸清晰，在這樣良好的組織形式和充實的內容配合下，幫助幾代的運行人員在接受防人因理念、學經驗、長技能方面有了長足的進步，也為秦山三期的安全穩定運行奠定了堅實的理論基礎和思想指導。

運行處在提高安全意識方面的另一個手段是JIT。JIT源自英文的縮寫：JUST IN TIME，中文的含義就是事件速遞，其主導思路是及時從現場發生的運行事件中汲取值得借鑒的經驗教訓，將重要的內容編制成為良好的經驗反饋材料提供給現場的每一位工作人員學習借鑒。運行處的工作性質決定了現場的安全事件一旦發生，特別是有普遍性的人因事件一旦發生，需要有這樣的制度和要求安排人員對事件進行調查和初步的分析，在盡量短的時間內將值得借鑒的經驗在后續的各個值的運行操作人員中予以培訓和重點糾正，杜絕類似的失誤再次發生。

JIT的反饋方式在運行處運用的幾年間，我們總結有以下要點：

（1）及時性。JIT的存在意義和形式決定了它的產生一定要及時反映現場發生的事件，一般不要超過8小時，因為下一個值的運行人員就要從JIT中吸取經驗教訓，避免類似問題再度產生。

（2）不確定性。并非所有的事件都用JIT的手段進行經驗反饋，很多事件需要一定的時間來做分析和事件原因調查，沒有使用JIT的條件和必要性。所以在使用JIT時，需要根據具體的事件性質做選擇。

2 構建完善的運行文件體系

運行人員每年承擔數以萬計的在線操作任務。我們按照操作任務的難易程度、出現的頻率等，可以將操作任務分為三種：

（1）憑技能操作的技能型任務；

（2）根據規程操作的規則型任務；

（3）憑借知識、經驗做出判斷的知識型任務。

根據統計，技能型任務的失誤概率為千分之一，規則型任務的失誤概率為百分之一，知識型失誤的概率則高達百分之五十。其中規則型和知識型失誤有如下特點：

（1）規則型失誤的產生多數都是因為程序本身的缺陷所造成的；

（2）當技能型任務長期不從事后，就成了規則型任務；

（3）當知識型任務被“攻略”后，將解決辦法寫成規程，知識型任務就轉化為規則型任務。

從上述特點可以看出，規程體系的建立和完善對于減少失誤有極其重要的貢獻。

在電站建成初期，由設計方提供的運行文件僅包括流程圖、運行規程、應急運行規程。文件為英文且其內容偏指導性，可執行性不強。另外，文件不能覆蓋所有領域，缺乏儀表壓空負荷清單，低壓電源清單，包括電站內紛繁復雜的照明和低壓熔絲清單等文件，給運行操作和設備安措等的實施帶來潛在的隱患。在機組投入商業運行后，我們立即組織人力資源，著手解決文件體系的完善和優化，主要的思路和步驟是：

（1）制定中文文件的編制規范。目的是統一標準，利于隨后的防人因失誤工具的應用和推廣；

（2）操作規程中文化。意義在于參與的人員能夠學以致用，學用相長，不僅培養了文件編制的人員，而且大大提高了運行操作人員的知識能力，為運行隊伍的成長和成熟奠定堅實的基礎；

（3）投入大量的人力，耗時3年，完成了儀表壓空負荷清單、照明清單、熔絲清單的清查和整理，彌補了文件體系的先天不足；

（4）搭建標準工作流程。對于影響范圍較大或者處理過程中涉及多部門、多專業配合的情況，編制標準工作流程，使這類比較復雜的工作規范化、標準化；

（5）建立標準操作任務單數據庫。目的是有效地管理和控制日常每一項操作可能引起的風險，確保風險提前識別，提前控制，多重屏障，防微杜漸；

（6）建立獎勵機制，鼓勵發現文件的問題，鼓勵解決問題，逐步完善文件的正確性，持續確保文件的完整性。

以上六個步驟的實施，能夠在原有的運行文件體系的基礎上，有效地重塑文件的結構和實體，同時，通過查漏補缺，使文件的內容更加充實、完整。更加重要的是，大量的工作人員在六個步驟的實施過程中，學到了方法，增加了技能和知識，學會了如何分析問題和解決問題。運行隊伍實現了從最初的“知識型”向“規則型”以及“技能型”的轉變，一支健康的“技能型”人員隊伍在變化和學習的過程中不斷成熟。

3 規范人員行為

規范人員行為，說起來容易，真正要做到可不是那么容易，更何況要統一規范幾百人的運行隊伍行為。但是，沒有規范的人員行為，又何談杜絕人員失誤呢？防止人因失誤的核心就是要規范人員行為。我們主要按照以下指導思想推進規范工作的開展：

（1）建立制度。沒有規矩，難以成方圓，經過精心策劃，我們制定了《運行行為準則》和《運行人員行為規范》，確定了清晰的管理期望，明確了目標。

（2）培訓。對分到運行處的每位新員工進行初始的運行行為規范培訓。通過培訓及實踐，讓運行人員逐步養成規范的運行行為習慣。

（3）然而，不同的人對程序的理解不可避免存在差異，或者是人的惰性使然，使得在工作中必定會存在一些不符合期望的運行行為。

（4）觀察和指導。定期的人員行為觀察和指導則是規范人員行為最為有效的手段之一。觀察的目的就是為了指導和糾偏，使現場不符合管理期望的行為始終能夠得到指導和糾正。管理人員的定期觀察和工作人員之間的相互觀察以及討論在無形中讓所有人了解當前的績效水平以及和績效目標之間的差距。所有人都清楚了差距，針對差距采取的糾正措施就更容易得到理解和推行。

秦山三期運行處在全處推行“行為觀察”制度。該觀察制度分三個層面推行：

（1）處室負責人每月至少一次全程觀察現場工作。

（2）各運行值值長和管理科室的負責人每月至少兩次的現場觀察活動。

（3）現場的工作人員定期的觀察活動。

所有的觀察均形成書面的觀察報告。觀察的重點就是人員的行為和防人因工具的使用。對于觀察報告中反映出來的問題采取修訂管理要求、再培訓、設置實體屏障等糾正措施，形成閉式循環過程。讓全員均參與到這樣一個管理過程中，并從中受益。為了保證該項工作的持續性，處室負責人將實施情況和發現的問題在處室內部通報以提供給各科值學習、討論。各運行值的實施情況則由各值值長在每月的例會上逐一匯報上月本值內觀察的實施情況、發現的問題、糾正措施以及下個月重點觀察的內容。

實踐表明，持續開展人員行為觀察活動能同時達到以下目的：

（1）觀察人員在觀察前對制度和要求的熟悉能強化工作人員對期望的學習和了解。

（2）被觀察人員能夠了解自己工作過程中與管理要求的差距并做出改正，以達到管理期望。

（3）現場的人員行為與管理期望的偏差能夠及時得到了解和糾正。

4 提升和保持運行人員的知識技能

知識技能的欠缺是導致人因失誤的主要因素之一，而且，隨著核電的發展和人員的流動，運行人才的培訓和儲備日漸緊迫。怎樣提高并保持人員的技能一直都是企業努力的方向。毋庸置疑，只有培訓才能達到這樣的目標，但是，要達到預期的培訓目標，良好的教材和優秀的教員缺一不可，怎樣實現兩者的統一一直是我們近年探索的方向。

高質量而且針對性強的教材是保證培訓效果的基本條件。一份高質量的教材不僅可以將調試和運行過程中的經驗傳承，而且還可以將筆者自己的親身感受以及對電站系統的深刻理解融入文字，使枯燥的系統教材具備良好的可讀性，見圖3。為了達到這個目標，我們專門挑選了最優秀的班長、副班長以及持有執照的主控室操縱員、值長擔任編寫人員和審核人員，運用這種方式，我們把對系統理解最深刻，現場知識和事故處理經驗最豐富的人員集中在一起，把他們多年調試、運行、異常判斷、事故處理的經歷和經驗，埋藏在大腦深處的所有知識財富通過他們的總結和提煉，濃縮在教材中，傳承給后來人。這是一項浩大而且艱巨的任務，我們目前還在努力完成下圖所示體系中教材編寫工作。通過教材的編制，我們發現，一批工作中的好手的筆頭工夫和組詞造句的能力也得到了提升，在對自己的知識回顧和整理的過程中，他們的能力和水平也在此得到了升華，已經逐步具備了成為優秀教員的條件，為我們第二階段的工作開展，打下了良好的基礎。

這是一項有意義的工作，它將為我們后來的新人打下堅實的理論基礎，為機組的長期安全穩定運行提供可靠的保證。

持續的提高并保持運行人員的專業技能是后續培訓的重大挑戰。除了公司的常規授權培訓和學習外，怎樣激發各值人員的積極性，怎樣發揮他們的主觀能動性，讓每一個值作為運行處的一個獨立細胞單元，能夠自發地組織成為一個自主學習、自我完善進步的集體。我們在做了充分的思考和醞釀之后，推出以下措施。

（1）制訂統一的運行值學習計劃，將電站所有的系統知識分成七個階段，由值長負責組織每個階段的授課、講解、答疑、考試、閱卷、制定獎勵政策；運行值人員每三個月完成一個階段的授課學習后，值長組織考試；

（2）學習利用學習班的時間進行，值內指定自己的授課人員安排和準備；

（3）試題的確定由值長一人負責，試題可以從題庫采集，但是每次考試值長必須自己出兩道新的題目，以此逐步充實運行處的考試題庫。

以上的方法，不僅讓新來的員工在剛剛開始的學習培訓階段有了一個良好的學習氛圍和環境，而且督促老員工積極努力的學習，因為大家都要參與培訓和授課，備課和授課的過程本身讓經驗豐富的老員工的技術和能力又有了提高。幾年的時間，運行處的人員素質和題庫質量也上了一個臺階。確保運行人員的知識和技能始終保持在良好的狀態，以保障電站的安全穩定運行。

5 建立科學的激勵制度

人的行為是個人與環境相互作用的結果。來自外部的刺激實際上只是一種導火線，而人的需要則是一種內部的驅動力，人的行為方向決定于內部系統的需要的強度與外部引線之間的相互關系。如果內部需要不強烈，那么，再強的引線也沒有多大的意義。因此，激勵制度的建立必須充分考慮人的內部需要。運行處經過摸索并借鑒行業內的一些良好做法，逐漸建立起并將繼續完善運行處的激勵方式。

（1）運行人員職業發展規劃

各級運行人員，從管理者到生產最前線的現場值班員，均有著各自的價值目標，而個人價值目標的實現過程和組織目標的實現過程必然是伴隨前進的。如同一滴水想要到達浩瀚的海洋，就必須融入奔流的大河。同時隨著收入水平的增長和個人素質的提高，員工開始對尊重和自我實現有所期望。因此，結合運行工作的特點和運行人員承擔的神圣安全職責，在商業運行初期，運行處就確立了明確的組織目標和運行人員的職業生涯規劃，見圖4。

運行人員職業生涯規劃的確立，使得每一名運行人員均能清晰地對當前位置進行定位并明確下一階段的目標。要達到下一個目標，個人在運行行為規范程度、決策能力、敬業心、團隊意識、個人知識和技能等方面必須達到更高的要求。組織目標和個體目標的統一，使得在管理措施推行過程中，個體不再是被動的接受者，他們有協作的意識和參與的愿望。與管理者一起制訂工作計劃，及時將實施中的問題反饋并獲得指導和支持，讓個人意識與部門甚至公司的發展前景結合起來。在每一名運行人員自我實現的過程中，運行處的整體績效也得到持續提升。

（2）針對過程的運行人員行為認可制度

每個人都有一種期待賞識、期待認可的心理。公開的認可卻可以留給人一個持續一段時間的印象與感覺。一個禮物或紀念品可以是一個象征，而且可以使這個象征得以持續地擴展。公平的、公開的認可是企業取得員工高滿意度的最重要的來源之一。為了倡導對良好的運行行為進行及時認可，促進人員行為向著期望的高標準持續改進。我們根據運行工作的特點并結合秦山三期的核心價值觀，制作了人員行為認可卡。在卡片上表明運行人員的行為期望，其核心內容為“坦誠、專業、責任、團隊”，并根據日常工作，將行為期望進行歸類后置于便于填寫的卡片上，任何人員在觀察到運行人員的行為符合卡片上的期望的類別時均可以通過填寫卡片的方式對其進行認可（見圖5）。運行人員所獲得的認可卡在公共區域存放，并由其直接上級在科值內部進行公開宣讀。

自人員行為認可制度實施以來，我們深刻地感覺其對運行人員貢獻的回饋作用，讓所有人員能夠感受到，在這里能夠體現他們的價值。行為認可的力量是巨大的。在推行這樣的行為認可制度時，我們認為以下幾個方面的因素對行為認可制度的推行起著至關重要的作用。

（1）激勵希望達到的主體目標一定要符合絕大多數人的價值取向而且是有利于公司和處室的共同愿景；

（2）提出的管理期望和愿景一定要能夠代表運行領域的特征和工作性質，概括的范圍要全面，語言要精煉，易于閱讀和理解；

（3）承載期望和愿景的載體需要給人以美的享受，行為認可卡的制作要具備一定的藝術性，能夠充分反映運行人員的工作性質和特點，以此能夠激發使用者自豪感以及使用認可卡的欲望；

（4）卡片的內容要充分承載管理期望和理念，以保證推行的過程同時也是管理期望溝通和強化的過程；

（5）實施的過程要具備一定的趣味性，讓使用者不僅僅在使用的過程中得到知識、技能上的進步，也能夠得到物質和精神上的享受。我們采用了各科值優選后統一抽出一定數量的認可卡，在處室安全會上由處長宣讀并給予一定自選小獎勵的方式，有效地增加了該項活動推行的亮點，大大增加了活動推行的附加值。

以注重質量為導向的星級評價體系。根據秦山三期的安全生產管理目標，結合運行處管理期望和工作特點，對運行值從安全、質量、目標、培訓、場所管理和工作量六個方面進行星級績效評比（見圖6）。根據評比結果授予各科值星級，星級從低到高分為五個等級，以得星多少表征績效的高低。通過星級績效評比，客觀反映各值在各評價領域的強項和弱項，督促管理者和員工清楚改進方向，持續提高，進而逐步提高運行人員的安全意識和主觀能動性。

星級評價體系的實施應當遵循以下幾個原則：

（1）評價的原則和方法形成以及各項考核細則形成制度并公開化；

（2）各項指標由專門的人員定期收集數據或定期進行檢查；

（3）建立考核小組，對考核細則中未明確的事項由考核小組討論決定以保證考核的公平和公正；

（4）考核的結果進行公布，讓成績優秀者感受到業績被認可從而激發其成就感；

（5）考核的結果是收入及選拔、晉升的重要依據。

6 結束語

由于人因失誤而導致的機組瞬態是影響機組安全穩定運行最難以把握的因素。由于人因失誤的不確定性，如何防止人因失誤，就成為當今核電領域最為熱議的課題。國外的核電企業大多是集團化運作的，所以在防止人因失誤方面，他們稱之為防人因工程，這意味著防止人因失誤的工作是一項系統性的工程，它需要投入大量的精力進行分析和研究。在集團化運作的過程中，如果能夠系統地考慮這些方面的統籌和規劃，我們想，集團化運作下的核電企業將會得到更加安全穩定的運營和管理，新的核電廠也會因為防止人因失誤工作的早介入、早開展而受益，整個核電領域的發展將會更加安全、健康。