我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑審核結果淺析

李凱，任俊輝，孟德勝（第三軍醫大學大坪醫院藥劑科，重慶市 400042）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS），是依據《藥品生產質量管理規范》（GMP）的宗旨和理念，在潔凈環境下，由受過培訓的藥劑人員嚴格遵照操作程序，對靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等藥物進行集中科學配置的機構[1]。我院作為一家綜合性“三甲”醫院，于2007年8月正式啟動PIVAS，目前已為33個臨床科室配置長期醫囑液體，日均完成配液5500余組。為提高藥品配置質量，加強臨床合理用藥，自PIVAS成立起，我院在PIVAS審方室安排了2名藥師，負責審核輸液醫囑的合理性。通過審核發現臨床存在不合理醫囑，且部分不合理醫囑出現比較頻繁。現將2009年3～8月不合理用藥醫囑進行統計、分類并加以分析、總結。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2009年3～8月我院PIVAS執行的859339條配液醫囑。

1.2 分析方法

藥師通過美康公司的合理用藥監測系統（Prescription automatic screening system，PASS），并查閱《靜脈藥物配置中心實用手冊》、藥品說明書及相關文獻，對PIVAS不合理醫囑進行統計、歸類、分析。

2 結果

共審查出不合理醫囑771條，占總醫囑數的0.94‰，類型主要包括藥物劑量過大、配伍禁忌、溶媒選擇不合理和其他，分布情況見表1。

表1 不合理用藥醫囑類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medication orders

3 分析

3.1 藥物劑量過大

藥物劑量過大是指使用藥品的劑量超過常用量或極量的情況，我院不合理醫囑中劑量過大的醫囑所占比例較大，其中中藥注射液超劑量的情況出現的幾率最高。中藥注射液微粒數隨藥物濃度成正比，超劑量使用可直接導致輸液不溶性微粒增多，使發生血管栓塞等不良事件的可能性增加。呂強等[1]研究我國生產的61種中藥靜脈注射液不溶性微粒的現狀，依據2005年版《中國藥典》進行檢查，結果發現有26種微粒超標，超標率為42.60%。我院PIVAS審方中發現的此類不合理醫囑舉例：苦碟子注射液60 mL（說明書規定一次最大劑量為40 mL）+生理鹽水、丹紅注射液40 mL（說明書規定一次最大劑量為30 mL）+5%葡萄糖注射液500 mL，曾有人使用后者出現不良反應[2]，應給予重視。此外注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉的超劑量情況也曾出現，主要是由于外科醫師常對內科用藥不太熟悉，如醫囑中注射用奧美拉唑鈉使用每次80 mg（說明書規定一次用量為40 mg）。張建華等[3]統計發現，117例患者使用注射用奧美拉唑鈉每日80 mg，有10.3%的患者出現白細胞計數下降，因此認為用藥期間應定期檢查血常規。文獻指出，若其劑量超過每日80 mg，應分2次給藥[4]，以減少不良反應。

3.2 配伍禁忌

配伍禁忌是2種或2種以上藥物配伍在一起，引起藥物理化性質或藥效方面的變化。

3.2.1 理化配伍禁忌。理化配伍禁忌是指藥物配伍時發生了物理或化學變化，如某些藥物配伍時可形成低共熔混合物，破壞外觀性狀，出現沉淀、氧化還原、變色反應，使藥物分解失效。理化配伍禁忌的原因比較復雜，藥物的理化特性不容易引起醫師的注意，若處理不當，會影響用藥質量，甚至發生事故。如維生素C注射液與維生素K1注射液同時加入5%葡萄糖注射液中，兩者雖然在藥理作用上有協同作用，但維生素C具有強還原性，配伍后可發生氧化-還原反應，導致維生素K1藥效下降。我院PIVAS審方中發現的此類不合理醫囑舉例：安達美注射液（多種微量元素）與維生素B6注射液、維生素C注射液配伍（它們混用會出現液體變色情況，存在配伍禁忌[5]）；注射用奧美拉唑鈉與維生素C注射液配伍（維生素C對溶液中奧美拉唑鈉的穩定性影響很大，當pH值低于8.0時，時間越長顏色變化就越明顯[6]）；維生素B6注射液與地塞米松注射液配伍使用（兩者配伍會產生渾濁沉淀、降低效價并會引起副作用）。

3.2.2 藥理配伍禁忌。藥理性配伍禁忌為配伍藥品之間存在著藥理作用上的禁忌，配伍后發生藥效增強或減弱，毒性增加等，此種現象在我院PIVAS尚不曾出現。

3.3 溶媒選擇不合理

大輸液除直接用于補充體液、電解質、營養物質，糾正體液酸堿平衡等外，更多的是用作其它注射用藥物的溶媒。應根據藥物的性質選擇適宜的溶媒，如果溶媒選擇不當，會出現混濁、沉淀、變色或降效等不良后果。

我院PIVAS審方中發現的此類不合理醫囑舉例：注射用泮托拉唑鈉+5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液，沈鴻[7]考察注射用泮托拉唑鈉與不同輸液的配伍穩定性，從配伍后藥液的澄明度、pH值及含量結果中顯示，注射用泮托拉唑鈉適宜與生理鹽水配伍，其余溶媒配伍均不穩定；另外還發現多烯磷脂酰膽堿注射液（易善復）+生理鹽水等用電解質溶液稀釋（說明書注明嚴禁用電解質溶液稀釋，配置時加入生理鹽水可析出結晶顆粒）等不合理配伍現象。

3.4 其它

主要包括醫囑下達不規范、處方錄入錯誤等人為不合理醫囑。例如：誤將口服藥鹽酸丁咯地爾膠囊加入生理鹽水；將1袋5%葡萄糖注射液500 mL醫囑錄入為5袋5%葡萄糖注射液100 mL；將每日2次的用藥頻次，誤開為12小時1次，導致系統無法識別。因此，醫師、護士在開據、處理醫囑時應更加仔細、規范。

4 結語

通過PIVAS藥師對醫囑的審核，糾正了不合理醫囑，確保了患者的用藥安全。同時，通過與臨床醫師的溝通并反饋不合理醫囑的分析結果，逐步減少了不合理醫囑，充分彰顯了其對臨床合理用藥的協同作用。

此外，PIVAS已成為培養臨床藥師專業知識、溝通技巧和處置不合理醫囑能力的前沿陣地。筆者建議：（1）藥師應積極主動參加業務學習，收集學習藥品說明書和相關文獻，了解有關配伍和藥物相互作用，以便為審方提供更多的理論依據；（2）藥師在審查配液醫囑時，發現不合理醫囑應及時與臨床醫師溝通，及時糾正不合理醫囑；（3）藥師定期分析、匯總近期出現的不合理配液醫囑情況，以《藥訊》的形式發給臨床醫師，以提高醫囑的合理性，減少醫師的習慣性用藥失誤；（4）藥師也應該為護士提供合理用藥知識，如哪些藥品在輸液過程中需要避光，哪些藥品應在配置后多少小時內使用，哪些藥品有特殊的滴速要求等，藥師應匯總這些信息并及時通知臨床；（5）醫院信息系統應進一步完善，以便能為藥師提供更多患者治療的詳細信息，如體質量、肝、腎功能的檢查結果，以便為藥師審查醫囑提供理論依據，真正做到個體化用藥。

[1]呂 強，李 靜，羅 勇，等.中藥靜脈注射液不溶性微粒研究[J].中國藥房，2002，13（9）：556.

[2]俞建芬.靜注丹紅注射液的不良反應報告與分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，3（8）：141.

[3]張建華，齊曉漣.注射用奧美拉唑致血液系統不良反應的調查分析[J].醫藥導報，2007，26（6）：684.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學[M].第15版.北京：人民衛生出版社，2003：433.

[5]趙紅燕.多種微量元素（Ⅱ）與維生素C、維生素B6存在配伍禁忌[J].中國誤診學雜志，2007，7（12）：2900.

[6]薛占英，陳 清，盧 秀，等.維生素C注射液與注射用奧美拉唑鈉配伍的探討[J].數理醫藥學雜志，2007，20（1）：55.

[7]沈 鴻.注射用泮托拉唑鈉的配伍穩定性考察[J].安徽醫藥，2004，9（3）：211.