張家港鄉鎮醫院的改制模式研究Δ

徐愛軍，陸榮強，謝蓉蓉（南京中醫藥大學經貿管理學院，南京市 210046）

醫療衛生改革是當今社會的熱點問題，關系到全社會每一個公民的利益，關系到社會和諧穩定發展，而其中緩解群眾“看病難、看病貴”是全社會關心的焦點。

2009年4月，國務院正式公布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（下文簡稱《意見》），《意見》的5項工作之一就是推進公立醫院改革。公立醫院是提供醫療服務的主體，而且醫院的改革和其他各項改革關系密切，一切改革的措施最終都要通過醫院來實現[1]。從這個意義上看，公立醫院的改革將是整個“醫改”的中心環節。

《意見》第（十）條對公立醫院改制作出了原則性規定：“國家制定公立醫院改制的指導性意見，積極引導社會資本以多種方式參與，包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。穩步推進公立醫院改制的試點，適度降低公立醫療機構比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局?！睆埣腋坂l鎮醫院的改制完成已有5年，在《意見》強調公立醫院改革試點的基調下，研究張家港鄉鎮醫院的改制思路、改制模式，分析其改制成效對推進全國范圍內的公立醫院改制具有一定的參考意義。

1 張家港鄉鎮醫院的改制思路

近年來，隨著張家港經濟的發展、科學技術的進步以及“以病人為中心”的醫療服務理念的樹立，人們對醫院提出了更高的要求。如何在新形勢下滿足人們的醫療需求，保證醫療服務的可及性，成為醫院特別是鄉鎮醫院發展的關鍵。

張家港市政府自2004年實行撤鄉并鎮，每個建制鎮保留1所公立衛生院，對多余的衛生院實行產權改革[2]。整個改革過程中，張家港政府始終堅持為人民服務的宗旨，堅持預防為主，結合自身的經濟情況，逐漸探索出一條適合該市鄉鎮醫院改制的新思路。到2005年末，總共有26家鄉鎮醫院先后完成了改制工作，改制后張家港所有醫院情況如圖1所示。

圖1 改制后張家港醫院結構Fig 1 Distribution of hospital ownership after reform in Zhangjiagang

1.1 改革公共衛生管理服務體系

張家港作為全國文明衛生城市之一，在公共衛生方面一直都很重視，該市政府在積極推進醫療衛生體制創新的同時，加快城鄉一體化衛生事業發展的步伐，全面提高公共衛生服務的能力；加大政府責任和政府投入，通過優化資源配置和加強監管，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。為了區分公共衛生和醫療服務、理順政府和市場關系，張家港努力探索鎮村公共衛生管理服務體系，2004年6月8日全市8家鎮衛生管理服務中心正式掛牌。該中心主要承擔疾病預防控制、婦幼保健、計劃生育等職責，實行事業單位管理，政府全資撥款，切實保障公共衛生的順利和高效運行。

1.2 實行多元化辦醫，引入競爭機制

張家港政府在改制過程中，鼓勵社會資本投入，發展多層次、多樣化的醫療衛生服務，統籌利用社會的醫療衛生資源。選擇部分政府不再重點舉辦的公立醫院，吸引社會資本參與改組、改造、改制，逐步打造多元化醫療服務體系模式。衛生部門不過多干預市場，要做的僅是培育和監督市場，讓市場運行更合理，協調各醫療機構的作用，或是在市場調節機制達不到的地方發揮作用，徹底改變“重許可、輕監督”的局面。

1.3 完善居民基本醫療保障體系

張家港目前的基本醫療保障體系包括城鎮職工基本醫療保險、居民基本醫療保險和城鄉醫療救助制度。張家港逐年增加對新型合作醫療的投入，2009年居民基本醫療保險籌資水平已達每人320元，覆蓋范圍包括全市農民、外來人員（居住1年以上）、城鎮非就業人員，農業人口參保率達到99.8%以上。為了盡可能多地幫助特困家庭渡過疾病難關，該市特意單獨設立了500萬元困難人群醫療救助基金，將低保邊緣人群納入了救助范圍，使這部分群眾除了可享受醫療報銷的部分外，還可以額外獲得3萬元以內的醫療救助補助，盡可能地增強困難家庭抵御疾病的能力。

2 張家港鄉鎮醫院的改制模式

綜觀張家港26家改制醫院，其改制模式主要有以下3種：民營化、鎮辦鎮管和中外合資。

2.1 民營化

目前我國公立醫院的數量、比例過大，政府財力難以支撐，不利于形成多元化辦醫格局，促進有序競爭。所以該市政府決定深化公立醫院改革，使部分公立醫院向民間資本敞開。

張家港中心醫院（原張家港泗港醫院）位于張家港市西區，原是鄉鎮衛生院，市區西擴后納入了市區范疇，2004年11月轉制為民營醫院。該院院長是原張家港市第一人民醫院院長徐建華，在他的帶領下，醫院以蘇州大學附屬第一醫院為技術與科研的堅實后盾，并與上海復旦腫瘤醫院、上海長征醫院、上海仁濟醫院、上海九院整形修復科、東南大學附屬醫院、南通眼病醫院、南通醫學院附屬醫院等知名院校和醫院建立了長期合作關系，本著“小綜合，大?？啤钡霓k院目標，添置設備，引進人才，并建有全市唯一一家私人醫生服務連鎖機構，為社會高端人士及單位提供全面健康醫療代理服務。

2.2 鎮辦鎮管

在現有醫療衛生管理框架下，衛生行政部門既辦醫院又管醫院，政府“管辦不分、政事不分”的情況在醫藥衛生領域非常突出。公立醫院改革的一個思路就是理順衛生主管部門管理職能，培育競爭性醫療服務機制。張家港市政府在2004年將該市7家原屬衛生局管理的鄉鎮醫院順利轉制為由鎮政府管理。所有權調整后，這7家鄉鎮醫院的管理積極性得到了很大的提高，醫院發展的資金也比以往有了很大的提升。

錦豐鎮人民醫院是全省首家鄉鎮級紅十字醫院，又是省衛生廳、省殘聯確定的“視覺第一中國行動”白內障復明扶貧定點醫院。2004年7月28日，衛生局、鎮政府順利交接，該院成為鎮辦鎮管的公立醫院。改制后，該院在改善服務態度、提高醫療服務質量方面都有了很快的發展，社會滿意度也有了顯著的提高。2007年，該院榮獲市委、市政府授予的“衛生系統先進集體”及“張家港市紅十字工作先進單位”、“先進基層黨組織”等稱號。

2.3 中外合資

為加快衛生體制改革的進程，張家港市擴大了多元化投資醫療衛生事業的領域。2004年12月28日，由我國第一位中醫博士、旅荷華人江楊清先生與張家港市直屬公有資產經營有限公司在原張家港市第二人民醫院基礎上合資，組建成我國第一家中外合資中西醫結合醫院——張家港廣和中西醫結合醫院，荷方占股70%。

該院改制后成為一所集醫療、預防、保健、康復為一體的綜合性醫院，為衛生部認定的“愛嬰醫院”、省政府批準的“紅十字醫院”，同時還是全國首家、蘇州地區唯一的中外合資中西醫結合醫院。

3 張家港鄉鎮醫院改制的成效分析

張家港這3種典型的“醫改”模式，雖然改制的形式各不相同，但是當地的百姓對改制后的評價基本上是滿意的，改制成效集中體現在以下幾個方面。

3.1 完善醫療保障和藥品管理制度，緩解“看病難、看病貴”

在過去的十幾年里，“醫改”的提法一直是“醫療、醫藥、醫保”3個改革齊頭并進，但這一思路明顯沒有可操作性。因為在“醫?！敝Ц赌芰Σ蛔?、補償機制不到位的情況下，醫療機構必須依賴“以藥養醫”才能存活，由此導致醫藥企業的藥價虛高，“醫療”和“醫藥”2個領域的改革進度受到影響[3]。有了前車之鑒，張家港“醫改”在“醫療”與“醫藥”方面虛心傾聽了百姓的呼聲，采取了有效的管理措施。

3.1.1 不斷完善醫療保障制度。醫療衛生改革首先必須堅持公益性，建立健全醫療保障制度，提高醫療衛生服務的支付能力和可及性，同時可以通過費用約束機制來控制醫療費用的上漲，從一定程度上緩解“看病難、看病貴”[4]。

張家港政府在一定程度上完善了居民醫療保險基金補償制度，使參保人員在定點醫療機構根據實際發生的醫療費用按一定的比例得到補償，最大程度地保障人民的利益。張家港廣和中西醫結合醫院、張家港中心醫院、錦豐鎮人民醫院在改制后都被批準為張家港定點醫療機構，參保群眾在這些醫院就診就能獲得一定程度的醫療費用補償。以張家港廣和中西醫結合醫院為例，其基本醫療保險結算金額逐月增加，如圖2所示[5]。

圖2 張家港廣和中西醫結合醫院基本醫療保險基金補償結算情況Fig 2 Information on compensation settlement for basic medical insurance in Guanghe Chinese&Western Medicine Hospital in Zhangjiagang

3.1.2 藥品經營與醫院分開。從2000年開始，我國就實行藥品流通體制改革，但藥品價格問題仍沒有得到很好的解決，“虛高藥價”、“以藥養醫”的情況仍然普遍存在。正是“以藥養醫”使得醫院中的“大處方”、“大檢查”難以得到遏制，并滋生出醫藥合謀抬高藥價、產生“回扣”、“提成”等腐敗現象，成為導致群眾“看病貴”的核心要素[6]。

2007年張家港廣和中西醫結合醫院和錦豐鎮人民醫院推行“藥品配送”模式。所謂“藥品配送”，是指通過招標確定負責藥品采購供應的配送企業（即藥品經營企業），并確定醫療機構與配送企業雙方的利益分配，所有藥品按折扣讓利，配送企業按實際價格給醫療機構結算的一種采購配送模式[7]。通過實行該模式，2家醫院已強化了藥品管理職能，減少了藥品流通環節，降低了采購成本，切斷了藥商與醫務人員的聯系，促進了醫德醫風的建設，藥品“回扣”等現象明顯減少了。

3.2 改革醫院管理體制和運行機制，提高醫院運行效率

目前，國內絕大多數公立醫院管理干部不是學管理出生，在走上管理崗位之前基本沒有接受過醫院管理的系統培訓。因此，大多數公立醫院領導干部業務能力比較強，而管理能力相對薄弱，有些甚至缺少最基本的管理理念，特別是院長對領導與管理的概念模糊，將領導與管理混同起來[8]。所以，對于醫院所有權與經營權的管理成為了張家港醫院改制中的一個必要環節。

3.2.1 “管辦分離”，釋放多贏力量?！肮苻k分離”的實質是決策權與執行權的分離。錦豐鎮人民醫院由錦豐鎮鎮政府實行監督，行使決策權，但不參與醫院具體事務的管理，由醫院院長行使執行權。自從開展醫院管理以來，錦豐鎮人民醫院根據張家港衛生局關于開展非法行醫專項整治的精神，采取果斷措施，關閉了執業不規范的“疼痛?？啤焙汀白甸g盤突出治療中心”等科室，辭退了未經本市衛生行政部門注冊的外聘醫師。如今，錦豐鎮人民醫院醫療行為規范，醫療秩序正常，人民群眾的就醫安全和生命健康得到了有力保證。

3.2.2 試行醫院高層管理者的職業化改革。改制后，張家港中心醫院推行了高層管理者的職業化改革，在所有權歸屬于院長的同時，高薪聘請專職管理院長（類似于“職業經理人”的身份），承認并體現其管理才能和價值，從而提高醫院的管理效率，促進醫院人力資源管理的優勝劣汰，給患者提供一個良好的醫療環境。

3.2.3 “政事分開”，進一步完善醫院治理結構。張家港廣和中西醫結合醫院是由該市政府與外資合資經營的，市政府對該院采取了“政事分開”的治理方法，使醫院成為了市場的主體，接受市場的檢驗，接受消費者的檢驗，進一步提高了醫院的運行效率，提升了醫院在人們心目中的形象。

3.3 創造和諧醫患關系

30多年來，我國市場經濟體制不斷完善，民主政治和法制建設也在相應地進步，由此必然發生的是人民群眾物質和精神需求的日益豐富和多樣化，其維護自身權利意識的不斷增強。醫患溝通是社會和醫學發展的必然產物，也是張家港改制醫院、創造和諧醫患關系的有效措施。

3.3.1 增加與患者的溝通。身體的傷病往往伴隨著心理的脆弱或異常，患者從原自主自立的強勢狀態跌入身不由己的弱勢狀態中，特別需要獲得親友和別人的體貼、關心及尊重。面對患者的心理需求，醫院必須親切服務，給患者營造一種歸屬感。在張家港的改制醫院，當患者進入門診大廳的時候都會發現有2～3個護士站在門口，給患者提供導醫服務，虛心接受患者提出的意見和建議。在患者接受問診的時候，醫師會耐心傾聽患者自述病情，尊重和維護患者的知情權和選擇權。醫院這些小小的改變，贏得了患者的尊重和認同，進一步促進了醫患關系的和諧發展。

3.3.2 提高醫療技術質量。造成醫患關系緊張甚至是醫療糾紛的原因是多方面的，有醫療服務方面存在的問題，也有復雜的社會問題的反映。但就醫患矛盾而言，其主導方面在于醫院和醫師。患者有病投醫，是對醫院和醫師的充分信任，如果醫者醫術高超，能夠妙手回春，手到病除，減輕患者的病痛，絕大多數患者都會充滿感激之情。因此，提高醫術是構建和諧醫患關系的一項根本措施。張家港鄉鎮醫院在改制后都積極引進并留住人才，特別是在張家港廣和中西醫結合醫院，目前擁有知名醫師9名，該市百姓對該院的糖尿病專科和消化?？频脑u價一直都較高。

3.3.3 弘揚醫德醫風。構建和諧醫患關系要求醫者對患者有強烈的職業責任感，醫務工作者要經常換位思考，發揚救死扶傷的人道主義，恪守職業道德意識，真正為患者著想，誠心實意地為患者服務，把為患者解除痛苦視為終生最高追求。

張家港廣和中西醫結合醫院院長要求全體醫務工作者從行為舉止、儀表著裝、環境衛生、服務態度等方面入手，以飽滿的工作熱情投入到醫院管理活動中去。張家港中心醫院專職管理院長在該院制定了醫德醫風管理細則，要求醫務工作者深入理解“以病人為中心”的要領，改善服務態度與作風。張家港市錦豐鎮人民醫院實行科主任領導負責制，并制定了具體的獎罰標準。

從以上舉措我們可以看到，張家港的鄉鎮改制醫院充分認識到熱愛患者、愛崗敬業、極端負責、勇于探索、開拓創新、助人為樂、甘于奉獻的高尚醫德醫風是醫師必須具備的人格素養，也是構建和諧醫患關系的關鍵。

4 結語

2005年8月，張家港市市委調研小組對張家港改制醫院進行調研，在276份問卷中，認為醫院轉制后整體服務質量比改制前明顯提高和略有提高的占82.9%，認為醫院改制后醫療環境明顯改善和略有改善的占83.3%，認為醫療設備比改制前明顯改善和略有改善的占69.6%[9]。從整體上看，改制醫院保持了平穩運行，出現了可喜的變化，為新型合作醫療烙上了便民印記。

當然，張家港的3種醫改模式（民營化、鎮辦鎮管和中外合資）只是張家港根據當地醫療環境、醫療資源情況及各鄉鎮醫院的實際情況而作的改革嘗試。各地區在進行公立醫院改制時，應根據自身醫院情況、地區情況探索合適的改制模式。

[1]李松濤.公立醫院是醫改的核心環節[N].中國青年報，2008-11-03.

[2]朱 玲.構建競爭性縣鄉醫療服務供給機制[J].管理世界，2006，6：55.

[3]孫英蘭，陳 倩.新醫改方案脈絡[J].望新聞周刊，2007，47：30.

[4]吳瑞華.從三大體制改革分析“看病難看病貴的問題”[J].衛生軟科學，2008，6（22）：428.

[5]徐 明.張家港廣和中西醫結合醫院基本醫療保險基金補償結算情況[EB/OL].http：//www.zjgws.com/html/hzyl/BCGS/200904/14-9550.html.2009-04-14.2009-07-01.

[6]王淑軍.抓住以藥養醫這個醫改中的主要矛盾[J].決策導刊，2007，1：48.

[7]楊光義，李 龍，葉立紅，等.藥品配送微機化管理的探討[C].中國藥學會學術年會論文集，2002：21.

[8]徐學惠.領導與管理在醫院改革中的關系[J].中華現代醫院管理雜志，2008，2（6）：1.

[9]周新華，周小軍.一份調研報告引發的效應[J].中國人大，2006，10：46.