“藥物使用劑量和頻次智能化監(jiān)控系統(tǒng)”用于非抗菌藥物監(jiān)控的實(shí)施及效果分析Δ

翟曉波，何志高，鮑思蔚，文傳民

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院藥學(xué)部，上海市 200120；2.大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司，上海市 201203）

給藥頻次過(guò)多和（或）單次劑量過(guò)大，可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)，并造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)；但如果給藥頻次不足和（或）單次劑量過(guò)小，可能達(dá)不到應(yīng)有的療效[1]。但現(xiàn)有的用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)藥物劑量的審查只限于超過(guò)極量或低于常規(guī)劑量[2]，顯然其主要缺陷是不可能針對(duì)患者具體狀況做到個(gè)體化合理用藥監(jiān)測(cè)，沒(méi)有將藥物用量與臨床實(shí)際緊密結(jié)合起來(lái)以實(shí)現(xiàn)智能化[3]。因前期筆者等已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)抗菌藥物使用劑量和頻次的智能化審查[4]，故當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題是對(duì)非抗菌藥物的使用劑量和頻次進(jìn)行智能化監(jiān)控。

1 “藥物使用劑量和頻次智能化監(jiān)控系統(tǒng)”（簡(jiǎn)稱(chēng)“系統(tǒng)”）用于非抗菌藥物監(jiān)控的思路

對(duì)我院正在使用的除抗菌藥物以外約600種藥物的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行研究，按其“用法用量”中的規(guī)定進(jìn)行設(shè)置。以蘭索拉唑腸溶膠囊為例，“對(duì)十二指腸潰瘍，成人15～30 mg/次，每天1次口服；對(duì)胃潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征、吻合口潰瘍，成人30 mg/次，每天1次口服；對(duì)高齡者、腎功能低下者、肝功能障礙者，15 mg/次，每天1次口服”（見(jiàn)天津武田藥品有限公司藥品說(shuō)明書(shū)）。筆者在“編輯”工具中將年齡設(shè)置為“大于等于18歲，小于80歲”，單次用量范圍設(shè)置為“15～30 mg/次，頻次為1次·d－1”，使蘭索拉唑腸溶膠囊對(duì)腎功能正常的成人，不管是哪種診斷，只要是在醫(yī)囑中輸入“15～30 mg/次，頻次為1次·d－1”，“系統(tǒng)”均不會(huì)出現(xiàn)警示，只有當(dāng)輸入除此之外的其他使用劑量和（或）頻次時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)警示。再將年齡設(shè)置為“大于等于80歲，單次用量范圍設(shè)置為15 mg/次，頻次為1次·d－1”。另外，將肌酐清除率公式設(shè)置在“系統(tǒng)”內(nèi)，使其根據(jù)患者性別、年齡、血肌酐值等自動(dòng)計(jì)算出肌酐清除率，在“編輯”工具中將肌酐清除率設(shè)置為小于50 mL·min－1[5]，蘭索拉唑腸溶膠囊的單次用量范圍設(shè)置為“15 mg/次，頻次為1次·d－1”；只要在醫(yī)囑中輸入“15 mg/次，每天1次口服”，“系統(tǒng)”都不會(huì)出現(xiàn)警示，只有當(dāng)輸入除此之外的其他使用劑量和（或）頻次，諸如“30 mg/次，每天1次口服”時(shí)，“系統(tǒng)”才會(huì)出現(xiàn)警示。由于對(duì)肝功能障礙的檢驗(yàn)值定義比較困難，無(wú)法設(shè)置，故不在監(jiān)控范圍內(nèi)。

再以注射用鹽酸表柔比星為例，“單獨(dú)用藥時(shí)，成人劑量按體表面積1次60～90 mg·m－2，聯(lián)合化療時(shí)，1次50～60 mg·m－2靜脈注射，間隔21 d重復(fù)使用，老年患者宜減量”（見(jiàn)浙江海正藥業(yè)股份有限公司藥品說(shuō)明書(shū)）。筆者將體表面積公式設(shè)置在“系統(tǒng)”內(nèi)，使其根據(jù)患者身高、體重自動(dòng)計(jì)算出體表面積，在編輯工具中將年齡設(shè)置為“大于等于18歲，小于65歲，單次用量范圍設(shè)置為50～90 mg·m－2，頻次為1次/3周”，使鹽酸表柔比星對(duì)成人，不管是單獨(dú)或聯(lián)合化療，只要在設(shè)置的范圍內(nèi)，“系統(tǒng)”均不出現(xiàn)警示，只有當(dāng)輸入除此之外的其他使用劑量和（或）頻次時(shí)，才出現(xiàn)警示。由于未說(shuō)明老年人具體應(yīng)減量多少，無(wú)法設(shè)置，故不在監(jiān)控范圍內(nèi)。

上述設(shè)置方法初步實(shí)現(xiàn)了患者的年齡、腎功能狀況、體表面積與非抗菌藥物使用劑量和頻次的鏈接。

2 技術(shù)難點(diǎn)以及存在缺陷

一方面隨著人口的老齡化，患者同時(shí)有多種疾病并存的可能性在不斷增加。還是以蘭索拉唑腸溶膠囊為例，如患者有十二指腸潰瘍合并反流性食管炎，究竟是15 mg/次還是30 mg/次，每天1次口服，藥品說(shuō)明書(shū)沒(méi)有具體規(guī)定。另一方面，目前包括我院在內(nèi)的各大醫(yī)院的醫(yī)師為省事，在診斷錄入中只寫(xiě)1個(gè)ICD-10診斷。這就給實(shí)現(xiàn)診斷與非抗菌藥物使用劑量和頻次的鏈接造成了比較大的困難，因此筆者在設(shè)置過(guò)程中采取簡(jiǎn)潔化原則，即忽略患者的診斷，只要在規(guī)定的使用劑量和頻次范圍內(nèi)，“系統(tǒng)”都不出現(xiàn)警示。

有些藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定了起始劑量，這需要醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）做一個(gè)“標(biāo)示”，再由醫(yī)師在每次開(kāi)醫(yī)囑時(shí)注明“標(biāo)示”，才能被“系統(tǒng)”辨別，勢(shì)必增加醫(yī)師的工作復(fù)雜程度，故在目前的條件下無(wú)法辦到。另外，“系統(tǒng)”無(wú)法辨別是單獨(dú)還是聯(lián)合用藥（包括聯(lián)合化療），故目前只能將其合并設(shè)置。因我院兒科患者不是很多，故18歲以下者暫時(shí)也不在研究范圍之內(nèi)。

還需說(shuō)明的是，不同生產(chǎn)廠家說(shuō)明書(shū)對(duì)藥物使用劑量和頻次的規(guī)定存在差異，雖然差異程度不算大，但各家醫(yī)院還是需要按照自己的實(shí)際情況建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并隨著生產(chǎn)廠家的變換而不斷更新數(shù)據(jù)庫(kù)。另外，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果信息所在的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）和HIS系統(tǒng)是相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)，HIS系統(tǒng)要直接或間接與LIS系統(tǒng)發(fā)生關(guān)系，使復(fù)雜度提高。此項(xiàng)工作在我院信息科和大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司的共同努力下才順利完成。

3 實(shí)施后的效果

目前醫(yī)院的HIS系統(tǒng)處方信息以“天”為單位導(dǎo)入到專(zhuān)用服務(wù)器上進(jìn)行預(yù)處理，處理在后臺(tái)運(yùn)行不會(huì)影響醫(yī)院正常網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。待條件成熟后再嵌入到醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，進(jìn)行同步監(jiān)控。經(jīng)過(guò)多層技術(shù)測(cè)試、質(zhì)量控制以及相關(guān)專(zhuān)家的評(píng)定，“藥物使用劑量和頻次智能化監(jiān)控系統(tǒng)”用于非抗菌藥物監(jiān)控已初步達(dá)到預(yù)期效果，如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)審查出與腎功能狀況相關(guān)的藥物劑量和頻次截圖Fig 1 Dosage and frequency of drugs relating to renal function which are identified by system

隨機(jī)抽取1天（2009年6月22日）的數(shù)據(jù)，在總共1315張住院患者的非抗菌藥物處方中，“系統(tǒng)”共出現(xiàn)401條警示，占30%。對(duì)無(wú)需按年齡、腎功能等調(diào)整劑量和頻次的藥物，“系統(tǒng)”審查出單次劑量過(guò)大而頻次適中警示200條，主要包括三磷酸腺苷輔酶胰島素注射劑、注射用還原型谷胱甘肽、注射用水溶性維生素等，其中有根據(jù)體表面積審查出的注射用多西他賽警示2條，重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液警示1條。具體如表1所示。

另外，“系統(tǒng)”審查出單次劑量過(guò)大而頻次不足警示91條，主要包括注射用鹽酸甲氯芬酯、鹽酸氨溴索注射劑、酚磺乙胺注射液等（表略）。單次劑量適中而頻次不足警示43條，主要包括法莫替丁注射液、復(fù)方氯唑沙宗片等（表略）。單次劑量適中而頻次過(guò)多警示41條，主要包括美洛昔康片、苯磺酸氨氯地平片等（表略）。單次劑量過(guò)小和頻次適中或不足警示15條，主要包括福辛普利鈉片等（表略）。

而對(duì)需按年齡、腎功能等調(diào)整劑量和頻次的藥物，“系統(tǒng)”審查出劑量過(guò)大和（或）頻次過(guò)多警示11條，主要包括注射用泮托拉唑鈉、美洛昔康片、馬來(lái)酸依那普利片等。具體如表2所示。

4 討論

從“系統(tǒng)”審查出的結(jié)果分析，以單次劑量過(guò)大警示居多，可能引發(fā)各種危害。舉例來(lái)說(shuō)，酚磺乙胺和氨甲苯酸注射液可能誘發(fā)血管栓塞（見(jiàn)上海信誼金朱藥業(yè)有限公司和上海第一生化藥業(yè)有限公司藥品說(shuō)明書(shū)）；注射用七葉皂苷鈉可能誘發(fā)腎功能損害（見(jiàn)無(wú)錫凱夫制藥有限公司藥品說(shuō)明書(shū)）；注射用鹽酸甲氯芬酯可能誘發(fā)焦慮不安、共濟(jì)失調(diào)、驚厥等（見(jiàn)湖南五洲通藥業(yè)有限公司藥品說(shuō)明書(shū)）；注射用三磷酸腺苷二鈉可能抑制竇房結(jié)功能（見(jiàn)上海第一生化藥業(yè)有限公司藥品說(shuō)明書(shū)）。值得關(guān)注的是，“系統(tǒng)”通過(guò)肌酐清除率審查出馬來(lái)酸依那普利片劑量過(guò)大警示2條和培哚普利片劑量過(guò)大頻次過(guò)多警示1條，而劑量過(guò)大可能引起血壓過(guò)度下降，使重要臟器缺血，誘發(fā)腦梗塞等（見(jiàn)揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司和施維雅制藥有限公司藥品說(shuō)明書(shū)）。另外，由于目前我院醫(yī)師在“系統(tǒng)”中大多不輸入患者身高，因此只根據(jù)體表面積審查出單次劑量過(guò)大而頻次適中警示3條。

2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，因違反治療規(guī)范，造成患者人身?yè)p害，可定性為醫(yī)療事故。按照這個(gè)定義，醫(yī)師如未遵守藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的劑量和頻次，引發(fā)嚴(yán)重不良事件，或者達(dá)不到應(yīng)有的療效，造成了不良后果，有可能被歸類(lèi)為醫(yī)療事故。它一方面增加患者住院時(shí)間、額外費(fèi)用支出和死亡風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，隨著患者或家屬的自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，促使醫(yī)患糾紛甚至醫(yī)療訴訟不斷發(fā)生[6]。為在保護(hù)患者的同時(shí)保護(hù)醫(yī)師，需要用藥監(jiān)控系統(tǒng)具備非常靈敏的警示藥物使用劑量和頻次的功能。再加上越來(lái)越多的醫(yī)院建立了醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)了處方、病歷和檢驗(yàn)系統(tǒng)的電子化，這為“藥物使用劑量和頻次智能化監(jiān)控系統(tǒng)”的廣泛應(yīng)用展現(xiàn)了美好的前景。

表1 在無(wú)需按年齡、腎功能等調(diào)整劑量和頻次的藥物中系統(tǒng)審查出單次劑量過(guò)大而頻次適中警示一覽Tab 1 General chart for warnings of over dosage each time and moderate frequency for drugs which needn’t be adjusted with patients’ages and renal functions

表2 在需按年齡、腎功能等調(diào)整劑量和頻次的藥物中系統(tǒng)審查出劑量過(guò)大和（或）頻次過(guò)多警示一覽Tab 2 General chart for warnings of over dosage and excessive frequency for drugs which should be adjusted with patients’ages and renal functions

但還需要指出的是，我們研發(fā)的“藥物使用劑量和頻次智能化監(jiān)控系統(tǒng)”只是初步實(shí)現(xiàn)了非抗菌藥物監(jiān)控的智能化，待將來(lái)?xiàng)l件成熟后，應(yīng)實(shí)現(xiàn)臨床診斷與非抗菌藥物使用劑量和頻次的鏈接，解決“首劑”問(wèn)題和識(shí)別聯(lián)合用藥，以進(jìn)一步提高系統(tǒng)的智能化審查程度。

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