基本藥物可及性的行動框架——WHO西太平洋地區2010～2015年戰略規劃

胡善聯（復旦大學公共衛生學院，上海市 200433）

2009年11月18～20日，筆者有幸參加了世界衛生組織（WHO）西太平洋地區在菲律賓馬尼拉召開的專家咨詢會，討論2010～2015年西太平洋地區基本藥物可及性的地區行動框架。該行動框架旨在幫助會員國能夠獲得在價格上可承受的、確保質量和合理使用的、公平、可及的基本藥物。不同國家應該根據自己的國情，貫徹執行框架的內容，包括基本藥物的政策與可及性、質量保證、合理選擇和使用基本藥物等方面的技術內容。

當前，普及基本藥物制度或政策仍面臨諸多挑戰。例如，如何保證基本藥物的持續供應，不少公立或私立部門基本藥物的可得性在50%以下；基本藥物采購效率低下；藥品監管缺乏透明度；對藥物相關知識產權的保護不力；對藥品部門的立法規制不夠，執法不嚴，造成假、劣藥品泛濫；不少國家的基本藥物遴選不以安全、有效和成本為依據；不少國家的《基本藥物目錄》的遴選不是建立在以循證為基礎的比較功效、安全、效果和成本上；《基本藥物目錄》沒有與《臨床診療指南》有機結合，大部分疾病的治療未遵從《臨床診療指南》；目前尚有許多國家還未把改善基本藥物的可及性與開展監測和評價工作結合起來。

1 藥品政策和藥品的可及性

WHO西太平洋地區2010～2015年的5年規劃是在原有的2005～2010年改進基本藥物可及性的5年規劃基礎上的延續，并以此框架與會員國合作。新的5年規劃反映了2008～2013年WHO提出的全球藥品戰略以及聯合國的千年發展目標，藥品的可及性是其中的一個重要目標，強調了公平性和可持續性的原則。WHO西太平洋地區建議在國家藥品政策方面要強調基本藥物的可及性，它是一項基本權利，要堅持公平和可持續的原則涉及到不同利益集團之間的政策對話。在國家藥品政策中要注意服務提供、人力資源的發展、信息、籌資和領導治理等多個環節。普及基本藥物一定要考慮到公立和私立部門以及患者對藥物價格的可承受性，應通過競爭（如招標采購）來降低藥價，改善基本藥物的可得性，基本藥物要考慮到藥品的價格是公立或私立部門以及患者個人都能夠承受得起的。通過競爭改善基本藥物的可得性和價格的可承受性，進口稅收不應成為使用基本藥物的障礙。基本藥物的供應要與專科用藥的供應整合起來，藥品的公共采購應該有一個透明的過程。國家可利用政策來鼓勵處方中使用仿制藥或利用仿制藥替代品牌藥。

在西太平洋地區國家，基本藥物的可及性仍然是一個大問題。該地區每天大約有3000名兒童死亡，而這些兒童的疾病絕大多數可以經基本藥物治療而得以痊愈。西太平洋地區的非傳染病負擔大約占了全球慢性病負擔的25%，全球24%結核病患者和130萬艾滋病（HIV）感染者也發生在該地區。改進基本藥物的可及性是加強衛生系統，重塑初級衛生保健面臨的主要挑戰之一。

藥品費用是其中另一個主要問題，因為不少國家要將大約50%的衛生費用花在藥品上。在藥費支出中，公共財政承擔比例較少，個人承擔比例偏高，大部分的藥費要依賴于個人自付，由此對患者帶來了很大的經濟負擔。

在基本藥物的籌資方面，要與國家的衛生籌資政策結合起來。個人籌資不應該是基本藥物主要的籌資機制，基本藥物應該是衛生保健服務包的一個組成部分。藥品的籌資政策在對貧困人口的用藥方面應該提供全部或部分的保護，藥品政策不應該造成激勵并引起誘導的需求。

2 藥品質量的保證

WHO西太平洋地區建議各國應該規范藥品市場，嚴格執法。立法部門應制定藥品的登記、重新申請和從市場上召回的制度；常規監測假藥，要及時向國家或國際組織的監測系統報告以保障公眾的安全；對違法行為應給予法律的制裁；所有進入市場的藥品均應符合質量標準。

3 合理選擇和使用基本藥物

WHO西太平洋地區建議采用循證的方法來遴選基本藥物。《基本藥物目錄》的作用必須在國家的藥品政策中體現出來，基本藥物是衛生保健基本服務包中的一個組成部分，基本藥物要在各級醫療機構中應用，《基本藥物目錄》中應該包含兒童用藥，還需要定期更新《基本藥物目錄》并與《臨床診療指南》結合起來。

合理使用基本藥物應與全民可及的目標結合起來，促進醫師根據藥品的循證、安全和功效來開處方，對抗菌藥的使用和耐藥情況進行監控。對兒童用藥應強調安全性和合理性，對慢性病患者用藥應強調依從性。藥物的處方和使用不應受經濟利益驅動，提供方的支付方式不應產生激勵不合理用藥。

4 監測和評價

WHO將支持會員國對國家藥品政策執行情況進行常規性的監測和評價，評價基本藥物可及性的程度。以指標為基礎，常規監測藥品系統的結構、過程、結果和影響。利用監測資料去促進國家藥品政策的執行。

WHO西太平洋地區辦事處提出了17個國家基本藥物制度在未來5年內，即2015年需要達到的進展指標。這17個指標由基本藥物政策與可及性、質量保證、合理選擇和使用基本藥物3個方面構成。所有國家均要承諾基本藥物的全民可及性。在30個基本藥物的可得性調查中可以選擇15個核心藥物，另外15個基本藥物可根據各國情況選擇，可在相同的治療類別中相互替代。通過對醫療機構現場采訪，以后可每隔6個月電話隨訪1次。所有數據需要有基線和2015年的資料比較。表1中的6、7、8三項指標代表基本藥物的可獲得性。

合理選擇和使用基本藥物實質上是處方行為問題。這些具體的調查方法在以前WHO發表的《如何在醫療機構調查合理用藥》的報告中均有敘述。WHO支持各國定期評價國家藥品形勢，測定干預措施對基本藥物可及性、質量保證、合理使用等方面的影響并及時反饋信息。

WHO提出的國家基本藥物制度評價進展指標詳見表1。

表1 WHO西太平洋地區提出的國家基本藥物制度進展指標Tab 1 Indicators of progress in the national essential drugs of WHO western pacific region

續表1

5 對我國基本藥物政策的啟示

中國作為WHO西太平洋地區的主要成員之一，對WHO西太平洋地區提出的2010～2015年基本藥物可及性的戰略規劃和行動框架是積極支持的，需要結合中國的國情加以貫徹執行。從2009年第1季度起全國1/3的地區在政府舉辦的基層醫療衛生機構中將全部配備和使用基本藥物，由于是零差率的銷售，政府財政補貼是保證國家基本藥物政策實施的關鍵。基本藥物的“可得性”要變成“可及性”還需要各部門的協調和配合，共同發揮政府和市場的作用。如，組織基本藥物的生產、招標采購、統一配送、合理定價和正確使用；要樹立醫院、醫師和群眾對基本藥物的正確價值觀，認識到人人享有基本藥物是人類的基本權利，每一個醫務人員都應該積極參與；遵從《臨床診療指南》，合理使用基本藥物就是對國家基本藥物政策的最大支持。盡管各類醫療保險制度的藥物報銷目錄范圍要大于《基本藥物目錄》，但基本藥物都已列入到醫療保險藥品的甲類目錄中，是治療疾病的基礎，無論是對患者、家庭、醫療保險、政府和國家在降低醫療費用的負擔方面都是有積極意義的。

WHO西太平洋地區提出的17項國家基本藥物制度進展指標，可以作為我國實行基本藥物政策基線調查和今后評價改革成果的重要指標，并成為我國醫藥衛生體制改革評價指標的一部分。筆者深信，隨著我國醫療保險制度的全民覆蓋，基本藥物將全部納入《基本醫療保障藥品報銷目錄》范圍內，這從制度上保障了我國人人享有基本藥物目標的實現。