眼科三級質量控制在護理記錄書寫中的應用

李秋華

護理記錄是護士對病人實施全面護理過程的真實記錄,規范的護理記錄不僅能真實反映醫院的管理水平、護理質量和護理人員的工作態度及責任心,同時也是重要的法律依據[1]。由于護理工作的瑣碎和繁忙,護士對疾病相關知識的掌握參差不齊,書寫能力高低不等,護理記錄常常出現缺陷和不足,我科改變了原有的質控管理模式由白班、夜班、護士長三級管理,人人書寫、人人參與護理記錄書寫質量控制管理,取得非常滿意的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我科開設床位30張,共有護士10人,年齡22歲～50歲,工作年限1年～28年;學歷:本科 1人,大專 5人,中專4人;職稱:主管護師2人,護師5人,護士3人。

1.2 方法

1.2.1 對科內全體護士進行護理記錄書寫培訓 利用每周三業務學習時間組織學習《病例書寫規范》《護士條例》《護士管理法》《醫療事故處理條例》《河北省護理記錄書寫要求》以及眼科護理記錄書寫要求,使人人掌握護理記錄書寫規范及質量控制方法。

1.2.2 質量控制方法

1.2.2.1 縱向護理記錄質量控制 眉欄、頁腳填寫完整準確;客觀記錄用醫學術語,無錯別字、涂改、刮痕,簽全名;病情記錄與事實相符,病情變化及時通知醫生有護理措施記錄有評價;記錄時間準確,記錄頻次與護理常規相符;健康教育全面及時,宣教效果評估到位,有飲食、精神、心理描述。

1.2.2.2 橫向護理記錄質量控制 護理記錄與醫囑一致;護理記錄與醫生病情記錄一致;護理記錄與手術記錄單、麻醉單一致;護理記錄與化驗單一致;護理記錄與體溫單一致;相關數據必須準確一致,記錄時間精確到分。

1.2.2.3 科內實施三級質量控制 一級白班護士實施,是對住院病人病歷的環節控制,在書寫本班護理記錄時對夜班護士護理記錄質量控制,并對當天出院病人護理記錄質量實施終末控制。二級夜班護士實施,在書寫本班護理記錄時對白班護士護理記錄質量控制。三級護士長實施,是對每日住院病人病歷的環節質量控制,對新入院、手術、危重、特殊病人護理記錄實施監控,另外對出院病歷護理記錄終末質量控制簽名后歸檔。各級監控人員將監控結果記錄在科內護理缺陷登記本上。

1.2.2.4 質量控制工作納入各班工作職責范疇 要求對住院病人病歷書寫本班護理記錄的同時即完成對上一班的質量控制,對出院病歷的質量控制必須當天完成。護士長晨會指出問題及改進措施,引起重視,檢查結果不與個人績效掛鉤,對質量控制認真的護士晨會給予表揚,以資鼓勵。

1.2.3 評估 評估實施護理記錄質量控制前后護理缺陷檢出率。

1.2.4 統計學方法 使用SPSS 11.0統計軟件包,采用百分率、χ2檢驗進行統計學分析。

2 結果(見表1)

表1 實施護理記錄質量控制前后缺陷檢出率比較 份(%)

3 討論

3.1 避免了“專人專項管理”的弊端 全員參與的護理記錄書寫質量控制有助于提高各級護士病歷書寫的能力及責任感,避免了專人專項管理的弊端[2]。專人管理受到質量控制護士休息時間的局限以及質量控制護士個人思維的局限性、專人專項管理不利于科內全體護士的共同成長。科室管理的關鍵是人的管理,護理記錄書寫質量也體現護士長的管理水平。只有提高每名護士的能力,發揮集體智慧,才能提高護理記錄書寫質量。

3.2 提高了護理記錄質量缺陷的檢出率 影響護理記錄書寫質量的關鍵因素是人,即護士本身。在臨床工作中應不斷加強護理人員的法律意識,調動其工作的積極性,提高其書寫能力。在書寫質量上加強管理杜絕醫療糾紛發生[3,4]。護士掌握質量控制的方法,并參與管理的結果顯示,一級質量管理控制護士對護理記錄缺陷的檢出率由8.00%提高到18.00%;二級質量控制護士對護理記錄缺陷的檢出率由12.00%提高到22.00%。參與控制質量提高了護士的質量控制能力,護士在檢查別人記錄的同時敦促自身認真書寫護理記錄,提高護理記錄書寫能力,加快了年輕護士成長。

3.3 提高了護理記錄的終末質量 通過護士之間的一級、二級質量控制,提高了護理記錄的終末質量。結果顯示,三級護士長質量控制時護理記錄缺陷由11.33%下降到4.67%。提高了質量,減輕了護士長的壓力。護士長對護理記錄的管理、質量改進是一個不間斷的過程。護理記錄書寫在減少一般錯誤的同時,應提高內涵質量,從法律的高度去審視護理記錄質量,避免或減少不必要糾紛的發生。

[1]鄒寶儉,魯林花,屠美萍.護理記錄缺陷分析及對策[J].中國實用護理雜志,2006,22(11):61-62.

[2]盛莉,焦衛紅,于瑩,等.能級管理在護理書寫質量管理中的應用[J].護理管理雜志,2006,6(10):26-27.

[3]郭建懷.護理記錄書寫質量與醫療糾紛防范[J].全科護理,2009,7(10B):2694-2695.

[4]曾育葵.臨床護理記錄存在的問題及整改措施[J].全科護理,2009,7(10B):2697-2698.