探討多發傷病人早期并發癥發生規律及護理干預

章 霞,陳 愛,梁麗萍,羅玉琛

多發傷是指同一致傷因素引起的兩個或兩個以上的解剖部位或臟器損傷,且至少有一處損傷是危及生命的。其嚴重程度依據損傷創傷程度評分(ISS)值而定,凡ISS>16分者定為嚴重多發傷[1]。對我院2003年—2005年616例創傷病人其中34例多發傷病人發生并發癥時機及種類進行分析,總結出其并發癥的發生時間及發生規律。護士在掌握多發傷病人并發癥發生規律后,于2006年—2008年對86例多發傷病人進行預防性的護理干預,取得了較好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年—2005年34例作為對照組,其中男29例,女5例;年齡18歲～70歲,平均32.5歲;致傷原因:車禍25例,槍擊傷3例,毆打傷6例;致傷部位:雙股骨、雙脛腓骨骨折各11例,骨盆開放粉碎性并一側股骨干骨折3例,雙上肢開放性骨折5例,雙下肢3處以上骨折4例。2006年—2008年86例為護理干預組,其中男63例,女例23;年齡18歲～78歲,平均33.6歲;致傷原因:車禍70例,槍擊傷5例,毆打傷11例;致傷部位:雙股骨、雙脛腓骨骨折各27例,骨盆開放粉碎性并一側股骨干骨折10例,雙上肢開放性骨折12例,雙下肢3處以上骨折10例。兩組病人的病種、病情、年齡等構成,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 總結并發癥發生情況 總結分析對照組34例多發傷病人的早期并發癥主要有:創傷性休克、FES綜合征(FES)、上消化道應激性潰瘍出血、下肢深靜脈栓塞、骨筋膜室綜合征、急性腎衰竭、創傷性精神病等7種。發生時間最早也是創傷性休克,于傷后20 min～120 min,平均85 min;其次是脂肪栓塞綜合征,于傷后1 d～3 d,平均 44 h;消化道應激性潰瘍出血,于 2周內發生,平均264 h;下肢深靜脈血栓于傷后 3 d～4 d發生,平均84 h;骨筋膜室綜合征、急性腎衰竭和創傷性精神病,分別平均發生在傷后 24 h、58 h、96 h。

1.2.2 護理干預組 根據多發傷早期并發癥的種類及其發生規律制定主要護理干預措施如下。

1.2.2.1 創傷性休克的預防及對策 創傷性休克是多發傷最早出現的并發癥,是由于嚴重創傷引起機體急性微循環障礙,有效循環血量銳減,組織、器官氧和血液貫注不足,并直接或間接導致,以重要生命器官細胞廣泛受損、代謝障礙為特征的病理綜合征[2]。因此,對多發骨折、骨盆骨折、肢體嚴重擠壓傷等易發生休克的病人,采取積極主動的應急護理干預措施,在院前、急診、病房進行各項急救,早期快速有效地輸液、輸血,使組織獲得迅速的灌注,對于糾正休克,創造下一步的治療良機,是預防多器官功能衰竭(MOF)極為關鍵的一個環節。在抗休克過程中護士密切觀察病人生命體征,病人口渴、尿少、心率和脈搏增快、血壓進行性下降、面色蒼白、四肢發涼常是休克的早期征象,應及時報告醫生,給予保障靜脈通路、吸氧、觀察尿量,是搶救多發傷中不可忽視的措施[3,4]。

1.2.2.2 脂肪栓塞綜合證(FES)的預防及對策 FES是多發傷的并發癥之一,是由于骨折后中性脂肪滴從骨折處游離入血液循環而導致一系列臨床癥候群[5]。可有呼吸功能不全,皮膚淤斑病變及腦功能障礙[6]等表現。FES的發生機制不十分清楚,目前認為多發傷骨折后FES的發生與低血容量休克、骨折治療方法和手術時機有關。因而在護理上必須做好早期抗休克、維持有效循環血容量,制動患肢及早固定骨折等來預防FES的發生。因此,對多發傷病人采取應急護理干預措施,入院后4 h內每半小時監測外周血氧飽和度1次,以后改為每小時監測1次,血氧分壓和血小板在傷后4 h內檢查1次或依據醫囑進行。護理中發現異常情況,及早給予相應的處理,減少并發癥的發生。

1.2.2.3 應激性潰瘍出血的預防及對策 應激性潰瘍是機體在各種應激狀態下,包括嚴重創傷,危重疾患,特別是并發休克及多器官功能損害時,胃腸道黏膜缺血、缺氧而發生的急性病變。為了預防應激性潰瘍的發生,常規在早期使用激素脫水,抗休克的同時使用組織胺H2受體藥物(如西咪替丁),可達到抑制胃酸分泌的目的,這對預防消化道出血有積極的意義。在護理中注意觀察病人是否有腹痛,大便顏色,如發現異常及時報告醫生并配合做好處理。

1.2.2.4 下肢靜脈血栓的預防及對策 下肢靜脈血栓發生在傷后1 d～4 d,易發生于年齡偏大的病人,因其多數都有高粘血癥、高膽固醇,其血流變學呈高凝聚狀態,受傷肢體疼痛或固定,失去正常的活動,血液流動變慢,也增加血栓發生的機會[7]。根據上述原因自2006年以后采取了以下預防性護理干預:①凡50歲以上的病人術前術后盡可能不使用止血藥;②受傷后1周密切觀察下肢靜脈回流情況,保持肢體在功能位;③保持切口負壓引流通暢,減少局部的腫脹以對周圍血管的壓迫;④術后如無出血傾向盡快使用低分子肝素臍周皮下注射,每天1次;⑤爭取早期開始作肢體被動和主動功能鍛煉,促進血液循環;⑥在病情允許的情況下盡早使用空氣壓力泵[8];⑦做好宣教,說服病人戒煙、忌酒,患肢保暖,加強鍛煉,避免使用過緊腰帶、穿緊身衣服及長時間維持同一站立或坐姿不變,避免長時間穿高跟鞋或過緊的鞋,以免影響血液循環等綜合預防措施。

1.2.2.5 骨筋膜間室綜合征的預防及對策 骨筋膜室間綜合征是指由于各種原因致使骨與筋膜封閉的區域內壓力增高,阻礙或阻斷了間室內的血液循環導致間室內容物進行性缺血變化的一組臨床綜合征。對多發傷病人有合并閉合性粉碎性骨折時,要注意可能發生筋膜室綜合征。護士注意觀察病人肢端皮膚。早期出現肢體高度腫脹、硬實,逐漸皮膚環周已出現小水泡,肢端溫度下降,毛細血管充盈時間延長,但足背動脈仍可捫及,被動屈曲足趾可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛等癥狀體征[9],此時即可認定有筋膜室綜合征發生的可能,護士及時報告醫生,即松解所有外固定,一旦確診,就應配合醫生施行緊急切開減壓術加骨折內固定,密切注意傷口敷料情況及趾端血循環情況,保持傷口敷料干凈。

1.2.2.6 急性腎衰竭的預防及對策 嚴重多發傷的搶救關鍵在于早期有效的抗休克治療,通過嚴密的動態觀察及時發現各重要器官的早期異常表現,在出現衰竭之前采取保護性措施,這是預防急性腎衰竭的最重要一環。急性腎衰竭發生在傷后8 h。因此,在傷后8 h內,快速輸血、輸液,采用靜脈留置針、PICC插管、頸外靜脈穿刺等途徑補液,用輸液泵控制輸液速度,保證足夠的血容量,進行抗休克治療,積極預防急性腎衰竭并發癥,避免不可逆的嚴重后果。

1.2.2.7 創傷性精神病的預防及對策 創傷性精神病表現:語無倫次、恐懼驚叫、失眠、煩躁不安,拒絕牽引或固定。分析其原因可能有:①受車禍打擊,精神極度緊張,一時無法面對這一惡性事實;②持續長時間的恐懼情緒難于在短時間內得以平靜;③對傷痛和以后的功能及有無后遺癥等一連串問題過度的擔心,未能盡快實現自我調節;④可能由于大量失血后血容量減少而引起腦供血不足而引起。因此,即早給予病人精神安撫,無家屬陪伴時,盡快通知家人陪伴,病房環境溫馨,實施護理操作動作輕巧,清醒病人多與其進行溝通和必要的告知,讓病人得到心理安撫。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 11.0版統計軟件進行統計學分析。

2 結果(見表1)

表1 兩組治愈率比較

3 討論

3.1 早期護理干預的意義 對照組34例多發傷病人按常規的治療護理方法,均發生了并發癥。干預組采取了有效的護理干預,對86例病人進行早期護理干預,治愈率明顯高于對照組。

3.2 創傷性休克 分析34例多發傷病人得出最高的并發癥是創傷性休克,發生時間也最早。多發傷休克的另一特點是低血容量休克,可能與心源性休克同時存在[10]。因此,對多發傷病人,首要的護理干預是預防和及時處理好多發傷后的休克。護士應全面了解受傷經過,受傷類型,不同時間觀察傷情重點不同。在受傷10 min內配合醫生觀察有無通氣障礙,前6 h～12 h重點觀察有否威脅生命的內出血,心臟壓塞或顱腦損傷。發現異常及時報告醫生配合處理。本研究表明,護理干預組病人在入院時即介入護理干預,以最大限度預防和減少了創傷性休克的發生,使治愈率由原來的91.2%提高到98.8%。

3.3 FES 在護理中要熟悉掌握其有特征意義的4個突然的臨床表現:突然高熱、突然呼吸急促、突然意識喪失、突然有皮下出血點,而且這4個突然的出現是在沒有顱腦損傷、胸部外傷、心肺疾病病史、凝血功能障礙等的疾患的情況下發生,在觀察時要注意區別。在護理工作中以預防為主,早期做好4個突然的監測,嚴密觀察病人的意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、皮下出血點的變化,以最大限度減少FES的發生。為早期發現及時搶救病人提供依據和時間。

4 小結

多發傷病人傷情較嚴重、病情復雜,如不及時早期進行護理干預,往往會并發創傷性休克、FES等并發癥,而影響搶救成功率。因此,對多發傷病人早期進行預防性護理干預是十分重要的。本研究表明,與傳統的常規護理相比,早期進行預防性護理干預有利于減少多發傷病人的并發癥發生,提示科學有效的護理干預是保證多發傷取得滿意療效必不可少的重要保證。在進行護理干預時,護士要掌握好多發傷的臨床特點,并發癥早期表現及早進行護理干預,以最大限度地防止并發癥的發生,降低病人病死率和致殘率,提高多發傷病人的搶救成功率。

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