22例毒蛇咬傷病人中藥箍圍護理分析1)

周文琴,吳冬春,劉永彬,俞 靜,唐 黎

22例毒蛇咬傷病人中藥箍圍護理分析1)

周文琴,吳冬春,劉永彬,俞 靜,唐 黎

1 資料與方法

1.1 對象 本組病例共22例,男15例,女7例;年齡14歲～ 75歲(46.15歲?18.58歲);文化程度初中及以下19例,高中及以上3例。24 h內就診18例,24 h以后就診4例;毒蛇種類明確21例,其中五步蛇2例,蝮蛇19例,1例不詳。咬傷部位, 13例為足趾或足背部,9例為手指或手背部,根據中醫辨證分型,1例為火毒,其余均為風火毒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 傷口較深并有污染者,徹底清創,消毒后以牙痕為中心,將傷口作/+0或/++0形切開,在傷口、八邪穴、八風穴等處擴創排毒,1B 2 000高錳酸鉀濕敷,靜脈輸注抗蛇毒血清,必要時使用氫化可的松、三磷腺苷二鈉注射液、輔酶A、抗生

素等,將胰蛋白酶、普魯卡因等在傷口基底部或咬傷肢體近端各處做環狀浸潤封閉注射,口服季德勝蛇藥片,根據病人中醫證型口服中藥湯劑。中藥箍圍外敷腫脹肢體。

1.2.2 療效評價標準 ①疼痛評估,采用長海痛尺評估法(上海第二軍醫大學長海醫院研究制作)。②肢體腫脹程度評估,參考各類腫脹程度評定標準。0級:無腫脹;Ⅰ級:腫脹局限在手或腳,未超過踝關節或腕關節;Ⅱ級:腫脹涉及手或腳,并局限在前臂中下1/2處,或局限在小腿中下1/2處;Ⅲ級:腫脹范圍超過肘關節或膝關節,但局限于肩關節或髖關節以內(腫脹肢體周徑首次測量部位為腫勢最嚴重處,每次測量位置不變)。③治療效果評估,參照國家中醫藥管理局的標準Ⅲ制定。治愈:全身和局部癥狀全部消失,肢體功能恢復,實驗室檢查指標恢復正常;顯效:全身癥狀消失,局部腫痛明顯緩解,傷口基本愈合,肢體功能輕度受限,實驗室指標恢復正常;有效:全身和局部癥狀減輕,實驗室指標好轉,局部雖有壞死但壞死灶有所縮小;無效:全身和局部癥狀無減輕,傷口不愈合,壞死灶無縮小。

2 結果(見表1～表3)

表1 病人入院后不同時間肢體腫脹程度變化(n=22)例

表2 病人入院后不同時間疼痛評分、腫脹肢體周徑變化情況(n=22)

表3 病人入院3 d內療效情況(n=22)

3 討論

3.1 毒蛇咬傷局部救治手段多樣 國外對結扎問題進行過研究,Amaral等[1]研究發現,結扎與不結扎在病死率、抗蛇毒血清用量、臨床癥狀和檢驗指標均無明顯區別,認為結扎對蛇傷急救不起作用。Sutherland等[2]研究發現,壓迫性包扎并用夾板固定患肢的方法即/壓迫和制動0比較有效。陳天風[3]報道,局部護理先用生理鹽水洗凈患處,0.15%碘伏消毒傷口,然后用三棱針挑開傷口做環型放血,傷肢腫脹者予四縫或八風穴放血,毒液不能自行流出時,再予傷口或周圍閃火法拔火罐。宋秀等[4]自制雙黃蛇藥散沖調后涂抹于傷口周圍的患肢。各類方法對緩解肢體局部腫脹均有一定療效,但因沒有形成統一的標準,未在臨床推廣應用。顧銀燕[5]報道,早期結扎,切開排毒、沖洗傷口可阻止或減緩蛇毒吸收及盡快排除毒液。

3.2 傷肢腫脹的控制利于病情改觀

3.2.1 限制肢體腫勢擴大,早期減輕病人疼痛 蝰蛇、五步蛇等產生血液循環毒素,即中醫辨證為火毒,它造成被咬傷處迅速腫脹、發硬、流血不止、劇痛,皮膚呈紫黑色,常發生皮膚壞死、淋巴結腫大。金環蛇、銀環蛇的蛇毒為神經毒素,即中醫辨證為風毒,局部癥狀不明顯,流血少,紅腫熱痛輕微。蝮蛇、眼鏡蛇等屬于混合毒素,即中醫辨證風火毒,蝮蛇以火毒為主。臨床收治的病人以蝮蛇為主,肢體腫脹發生率和嚴重程度較重。疼痛是一種不適的感覺與情感經歷,與組織損害性刺激有關的神經反應,減輕腫脹的程度利于早期緩解疼痛。本組病例在入院后24 h內,疼痛情況較入院時已有明顯改觀,并呈持續緩解的趨勢,腫脹肢體周徑平均值呈持續下降趨勢。

3.2.2 肢體腫脹緩解,早期行功能鍛煉,療效起效時間早 腫脹是指肌肉、皮膚或黏膜等組織由于發炎或淤血、充血而體積增大,局部釋放出許多炎癥因子,是機體的保護性反應。抗蛇毒血清對蛇傷性的腫脹無作用,中毒控制后病人生命體征平穩,療程的長短取決于腫脹消退的快慢,腫勢的早期恢復可在不同程度上縮短住院時間。另外,肢體腫勢的緩解還利于早期進行功能鍛煉。所以,肢體腫脹緩解,對改善病人主觀感受和節省醫療成本上具有一定意義。本組病例肢體腫脹評級在入院時到入院后24 h呈加重趨勢,之后呈緩解趨勢,病人肢體功能鍛煉早。

病人療效的判斷,各個階段包括治愈、顯效、有效等的條件均涉及肢體功能的恢復情況,肢體功能的恢復有賴于肢體腫脹的早期緩解,并且,腫勢控制也有利于控制毒素的擴散,所以,腫勢控制好的病人,療效起效時間早。本組病例療效起效時間為29.14 h?13.69 h。

3.3 中藥箍圍護理具有特色優勢

3.3.1 傳統箍圍法的特點 箍圍療法是借助于箍圍藥的截毒、束毒、拔毒作用,而起到箍集圍聚、收束瘡毒、清熱疏風、祛瘀消腫、活血止痛、生肌排膿、溫經散寒等治療效應的一種敷貼方法。古稱/帖法0/帖熁0/圍藥0[6]。根據病人病情性質與病變階段,箍圍藥可選擇各種液狀賦形劑調配,以增強其藥效作用。中藥外敷安全,副反應少。箍圍藥的藥性有寒、熱不同,金黃散可用于紅腫熱痛明顯的陽證瘡瘍,它的成分取天花粉、黃柏、大黃、姜黃等,具有排膿消腫、行氣破瘀、清熱解毒、緩急止痛等功效,通過改善創面微循環、抗炎鎮痛,促進創面活性物質釋放,參與免疫調節作用而發揮對組織損傷的治療作用。

3.3.2 實施有效的箍圍護理方法

3.3.2.1 箍圍藥的調制 箍圍藥采用金黃散加清涼油調制,清涼油為麻油和氫氧化鋁混合制劑;箍圍藥調制成糊狀,外敷厚度1mm～2mm,黏稠度以既不至于流淌又不至于脫落為準,干濕度適宜以提高藥物的生物利用度。

3.3.2.2 箍圍方法 根據患肢腫勢范圍,濕敷于創口周圍及腫脹處,范圍超過腫勢1 cm。箍圍藥外敷紗布1層,以利于藥物固定和保濕,待藥物略干時換藥,約24 h換藥1次。及時換藥減少皮膚過敏的發生,本組病例中無一例病人發生皮膚過敏現象。換藥時用刮板(類似壓舌板)將箍圍藥全部清除,清除過程

中

注意保護傷口。

3.3.2.3 箍圍肢體功能鍛煉 早期(1 d～3 d),囑病人臥床休息,限制傷肢活動,肢體關節置功能位;病情穩定后,鼓勵病人進行傷肢功能鍛煉。上肢進行關節屈伸、內旋、外展等動作,下肢進行雙手扶膝下蹲運動,再做膝關節內轉、外旋,然后進行緩慢行走,促進傷肢功能恢復。22例病人,除1例咬傷后5 d入院者,其余在入院后2 d均保持肢體制動,入院后3 d～4 d,即在腫脹開始明顯消退時進行肢體功能鍛煉。

4 小結

中藥箍圍和換藥是治療毒蛇咬傷局部壞死重要的治療和護理手段,箍圍護理方法在保證治療方案發揮最佳效應中起著十分重要的作用。

[1] Amaral CFS,Compolina D,DiasMB,et al.Toumiquet im effect-iveness to reduce the severing of envenom ing after c rotalus durissus snake bite in Belo H orizontel M ins Gerais,Brasil[J].Toxicon, 1998,36(5):8052-8081.

[2] Sutherland SK,Coulter AR,H arm RD.Rationalization of firstaid m easures for elapid snakebite[J].Lancet,1979,1:183-186.

[3] 陳天風.毒蛇咬傷的臨床觀察及護理[J].醫學理論與實踐,2005, 18(1):93-94.

[4] 宋秀,權凌,劉煥蘭,等.改良圍敷換藥法對毒蛇咬傷局部組織損害療效觀察[J].中國中醫急癥,2008,17(7):1017-1018.

[5] 顧銀燕.267例蛇咬傷病人的救治與護理[J].全科護理,2009,7 (10B):2669-2670.

[6] 晉#劉涓子,南齊.劉涓子鬼遺方[M].龔慶宣,于文忠,點校.北京:人民衛生出版社,1986:41.

Nursing analysis of 22 casesw ith poisonous snake bite handling with Traditional Chinese herbs hooping

ZhouW enqin,W u Dongchun,Liu Yongbin,et a l (A ffiliated Longhua Hospital of Shanghai Traditional Chinese M edicine University,Shanghai 200032 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.34.025

1009-6493(2010)12A-3150-03全世界估計每年被毒蛇咬傷的人數在500萬人以上,有記載的年死亡人數約5萬人,截肢者約40萬人。蛇毒毒素除危及病人生命體征外,毒蛇咬傷還會引起劇烈疼痛、肢體腫脹等癥狀,給病人身心帶來很大影響。中藥箍圍法利用中藥聚、收束瘡毒的作用以及箍圍法/拔0/截0的功效,能夠有效緩解病人的疼痛、肢體腫脹以及改善預后,但針對毒蛇咬傷中藥箍圍的用藥和箍圍的方式沒有統一標準,現將臨床箍圍護理的方法進行總結分析,為中藥箍圍法的開展提供借鑒。

1)為上海市衛生局中醫藥科研基金項目,編號:2008L022A。

周文琴(1963)),女,上海人,護理部主任,副主任護師,大專,從事護理學研究,工作單位:200032,上海中醫藥大學附屬龍華醫院;吳冬春、劉永彬、俞靜、唐黎工作單位:200032,上海中醫藥大學附屬龍華醫院。

2010-06-15;

2010-11-16)

(本文編輯 孫玉梅)