格林模式促進(jìn)實習(xí)護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)知的效果研究1)

韓曉玲,劉桂娟,張鳳佩,韓春玲

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(standard precautions)由美國疾病控制中心(CDC)于1995年提出,1996年在全美實施[1]。2009年4月我國衛(wèi)生部頒布衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》,正式將“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”作為術(shù)語引入并定義之為:針對醫(yī)院所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施,基于病人的血液、體液、分泌物、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則[2]。其基本措施包括:手衛(wèi)生,根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩,安全注射,穿戴合適的防護(hù)用品處理病人環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械[3]。格林模式(perecdde-proceed)是美國健康教育學(xué)家Lawrence WG 1980年創(chuàng)立并逐步完善的健康教育模式,該模式既注重知識的補(bǔ)充,又注重在信念和行為上的干預(yù),可以給臨床健康教育、科研提供全面系統(tǒng)、持續(xù)動態(tài)的指導(dǎo)[4]。現(xiàn)有文獻(xiàn)表明,護(hù)生對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則了解不夠或概念不清,防護(hù)知識缺乏,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性低,是銳器傷害的高危人群,容易被感染或?qū)⒓膊鞑5]。為促進(jìn)護(hù)生掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,預(yù)防職業(yè)傷害及醫(yī)院感染的發(fā)生,本研究采用格林模式,于2009年7月—2009年10月對某院實習(xí)護(hù)生進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的健康促進(jìn)干預(yù),現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對某院2009年7月接收的實習(xí)護(hù)生采用分層按比例整群抽樣,隨機(jī)抽取12個實習(xí)小組,其中本科6組,專升本2組,大專4組,共148人為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計及內(nèi)容 問卷第1部分為一般資料,內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、學(xué)歷、是否接種乙肝疫苗。第2部分參考衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,并綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)[6,7]自行設(shè)計護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)知調(diào)查問卷,內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念、內(nèi)容及行為要求等12題,其中5題單選、6題多選、1題是開放性問題。單選題以“知道”“聽說過,但不是很了解”“不知道”為選項,分別計1.0分、0.5分、0.0分;多選題及開放性問題答對計1分,部分答對計0.5分,錯誤或不知道計 0分,滿分12分,得分越高表示標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識掌握越好。經(jīng)過醫(yī)院感染、護(hù)理管理及護(hù)理教育專家審閱和修正,專家認(rèn)為問卷有較好的表面效度,信度Cronbach'sα系數(shù)為0.782。

1.2.2 干預(yù)方法 運(yùn)用格林模式進(jìn)行社會、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織及管理政策評估,系統(tǒng)地獲得影響護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的相關(guān)信息,再將這些影響因素分為傾向、強(qiáng)化及促成因素,確定現(xiàn)存的需優(yōu)先解決問題及可利用資源,確定干預(yù)目標(biāo)、實施策略和評價指標(biāo)。傾向因素是指一個人的態(tài)度、信念、價值觀和認(rèn)識,是促進(jìn)或阻止人們行為所產(chǎn)生的動機(jī);促成因素是指健康資源可得到的程度、行政部門支持的力度,以及使行為變化所需要的知識、技術(shù);強(qiáng)化因素是從他人包括家庭成員、教師、領(lǐng)導(dǎo)、保健人員那里獲得的反饋信息,其可能促進(jìn)或阻礙行為的改變。

針對傾向因素,在護(hù)生實習(xí)前,以認(rèn)知問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方法提高護(hù)生對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的認(rèn)識,促進(jìn)其對職業(yè)防護(hù)的思考;崗前培訓(xùn)對護(hù)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的集中教育,內(nèi)容包括醫(yī)院感染控制、血源性傳播疾病知識、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念及內(nèi)容、防護(hù)用品使用、安全注射、銳器傷緊急處理及上報流程;實物模擬操作,講解易發(fā)生銳器傷的環(huán)節(jié),規(guī)范護(hù)生操作習(xí)慣;建議集體注射乙肝疫苗。經(jīng)過培訓(xùn),護(hù)生開始醫(yī)院實習(xí),針對促成因素,提供支持性環(huán)境,如快速手消毒劑、手套、銳器盒等防護(hù)用具的備用;衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》專項學(xué)習(xí),把標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防作為考核內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)無菌操作、安全注射,帶教老師及時指導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)處理。

針對強(qiáng)化因素,在護(hù)生實習(xí)期間,采用持續(xù)督導(dǎo)、及時反饋、多鼓勵的方法,增加交流渠道和社會支持。課題組成員定期到各科室了解、觀察護(hù)生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況并收集資料,根據(jù)出現(xiàn)的問題相應(yīng)教育,防止防護(hù)過度,向護(hù)生反饋標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為執(zhí)行率差的薄弱環(huán)節(jié)。通過表揚(yáng)來正性強(qiáng)化,對薄弱環(huán)節(jié)給予針對性指導(dǎo),以培養(yǎng)、維持護(hù)生正確的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防習(xí)慣。

1.2.3 調(diào)查方法 基線調(diào)查在實習(xí)培訓(xùn)前進(jìn)行,使用指導(dǎo)語向護(hù)生解釋本次調(diào)查的目的和問卷的填寫方法,要求據(jù)實填寫,20 min完成。當(dāng)場發(fā)放問卷,當(dāng)場收回。基線調(diào)查發(fā)放問卷148份,回收140份,問卷合格率為94.6%;干預(yù)后發(fā)放問卷140份,回收140份,剔除不合格問卷8份,問卷合格率94.3%;最終回收有效問卷132份,有效回收率89.2%。實習(xí)3個月時的調(diào)查在護(hù)生實習(xí)科室的示教室里完成,事先聯(lián)系實習(xí)組長,利用出科考試或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等護(hù)生集中的時間填寫。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析,統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、單因素方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后護(hù)生一般資料及接種率 本組實習(xí)護(hù)生男9人,女123人,年齡 20歲～24歲(22.17歲±0.98歲)。干預(yù)前接種乙肝疫苗者69人(52.3%),干預(yù)后接種乙肝疫苗者105人(79.5%),干預(yù)前后接種率比較,χ2=21.96,P<0.01。

2.2 不同學(xué)歷護(hù)生干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防得分比較(見表1)

表1 不同學(xué)歷護(hù)生干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防得分比較±s) 分

表1 不同學(xué)歷護(hù)生干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防得分比較±s) 分

組別 人數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后本科組 67 7.22±1.47 10.19±1.22專升本組 20 8.28±1.41 10.30±0.92專科組 45 6.92±1.21 10.22±1.07總體 132 7.28±1.44 10.22±1.12注:干預(yù)前專升本組與本科組、專科組比較,均 P<0.05,3組得分比較,F=6.791,P<0.01;干預(yù)后3組得分比較,F=0.068,P>0.01;干預(yù)前后總體比較,t=19.515,P<0.01。

2.3 護(hù)生干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知曉率比較(見表2)

表2 護(hù)生干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知曉率比較 %

3 討論

3.1 干預(yù)前不同學(xué)歷護(hù)生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)知有差異 表1可見,干預(yù)前專升本組的護(hù)生認(rèn)知得分顯著高于專科組和本科組(均P<0.05)。原因可能為專升本的護(hù)生在專科時曾經(jīng)參加臨床實習(xí),對相關(guān)知識,尤其是安全注射方面,有了更多的感性認(rèn)識和理解。這也從一個側(cè)面提示了臨床實習(xí)和醫(yī)院的繼續(xù)教育培訓(xùn)對護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識的培養(yǎng)有著重要意義。

3.2 干預(yù)后護(hù)生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)知有顯著提高 結(jié)果顯示,干預(yù)后護(hù)生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防總分顯著高于干預(yù)前(P<0.01),不同學(xué)歷護(hù)生干預(yù)后得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01),提示護(hù)生經(jīng)過崗前培訓(xùn)與實習(xí)已基本掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識。謝紅珍等[8]的研究顯示,缺乏知識導(dǎo)致錯誤的認(rèn)知,錯誤的認(rèn)知對行為具有負(fù)性影響。他們對廣州市護(hù)士銳器傷的流行特征及危險因素進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的知識、認(rèn)為銳器傷不可避免、有回套針帽的行為等因素是護(hù)士發(fā)生銳器傷的主要內(nèi)因。所以在崗前培訓(xùn)及帶教時強(qiáng)化了“銳器傷是可以有效預(yù)防的”意識,還從細(xì)節(jié)上對護(hù)生進(jìn)行培養(yǎng),使之養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣。

結(jié)果顯示,實習(xí)前護(hù)生對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項目的認(rèn)知率較低,干預(yù)后大部分均有不同程度的提高(均P<0.01),只有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念和口罩使用兩項干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通過訪談得知,學(xué)校課程中《傳染病護(hù)理學(xué)》有一章節(jié)專門介紹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》有一個章節(jié)介紹“醫(yī)院感染的預(yù)防和控制”也提到過相關(guān)概念。這說明醫(yī)院感染和職業(yè)防護(hù)問題已逐漸引起護(hù)理教育者的重視,這與江會等[9,10]的調(diào)查一致。由于課時或其他因素的限制,毛秀英等[11,12]報道,大部分醫(yī)衛(wèi)類學(xué)校未開設(shè)職業(yè)防護(hù)課程,也無相應(yīng)教材,護(hù)生雖然知道基本概念,但對具體的防護(hù)措施掌握得不夠。在口罩使用項目上干預(yù)后護(hù)生的知曉率仍處于較低水平,可能的原因有:部分護(hù)生對空氣隔離和飛沫隔離的措施還存在認(rèn)知空白;臨床科室一般只能提供一次性口罩和紗布口罩,護(hù)生對一次性口罩和防護(hù)口罩的區(qū)別不清楚。這提示帶教老師要加強(qiáng)這方面知識的教育,教會護(hù)生充分利用各種屏障防護(hù)用具,保障病人及自身安全。

3.3 干預(yù)后護(hù)生的乙肝疫苗接種率提高 干預(yù)后護(hù)生的乙肝疫苗接種率顯著高于干預(yù)前(P<0.01)。護(hù)生在臨床實習(xí)期間,有很多機(jī)會接觸到病人的血液、體液,由于自身知識技能的欠缺,不熟悉環(huán)境,再加上來自于各方面的壓力,是銳器傷的高危人群。目前已證實20多種病原體可通過穿刺傷接種傳播,其中最常見、危害最大的是人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)[13]。我國是乙型肝炎高發(fā)病率國家,乙肝病毒總感染率高達(dá)60%左右,乙肝表面抗原攜帶率為9.75%[14]。對于具有乙肝表面抗體的護(hù)士,污染了HBV的銳器傷并不存在感染HBV的危險。由此乙肝疫苗的接種是非常有必要的,有文獻(xiàn)報道,教育可有效提高乙肝疫苗的接種率[15],故我們在崗前培訓(xùn)中進(jìn)行了相關(guān)知識的補(bǔ)充,建議集體注射乙肝疫苗。現(xiàn)在未接種疫苗的護(hù)生集中于外地某校。

3.4 格林模式及應(yīng)用 格林模式與普通教育模式的本質(zhì)區(qū)別在于,普通教育模式單純注重了知識的補(bǔ)充,而對信念的改變和行為的督導(dǎo)方面關(guān)注不夠。格林模式提供了全面系統(tǒng)、持續(xù)動態(tài)的指導(dǎo),對促進(jìn)健康教育、科研及臨床工作起著至關(guān)重要的作用[16]。目前國內(nèi)健康教育學(xué)課程中對該模式有一定的介紹,而且一些健康教育研究也使用了這一模式[17,18],但如何將這一模式有效地應(yīng)用于護(hù)士職業(yè)人群健康教育和健康促進(jìn),國內(nèi)尚無人涉及。

4 小結(jié)

本研究嘗試應(yīng)用格林模式進(jìn)行評估和干預(yù),制訂了實習(xí)護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的健康促進(jìn)計劃,經(jīng)過3個月的實施,通過認(rèn)知情況調(diào)查和乙肝疫苗的接種率評價了部分實施效果,肯定了格林模式用于健康教育評估和實施的有效性。希望對今后護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的培訓(xùn)和教育模式構(gòu)建方面提供一點經(jīng)驗和依據(jù)。

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