Delphi法在構(gòu)建術(shù)前訪視1)工作模式研究中的應(yīng)用

賴英桃,林 靜,周 堅(jiān),王靜新,任 偉,蔡文智

美國(guó)手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)明確提出了“手術(shù)室全期護(hù)理”的概念,改變了手術(shù)室護(hù)士只側(cè)重于配合手術(shù)的傳統(tǒng)護(hù)理模式,運(yùn)用護(hù)理程序評(píng)估和解決術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及對(duì)策[1]。通過(guò)術(shù)前訪視可以加快病人的身心健康,縮短住院日,降低醫(yī)療費(fèi)用,提高病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度[2,3]。在我國(guó),由于舊的生物醫(yī)學(xué)模式的影響和歷史的原因,手術(shù)室護(hù)理相對(duì)滯后,手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)前訪視的認(rèn)識(shí)程度不一,實(shí)施方法缺乏規(guī)范,術(shù)前訪視開(kāi)展存在術(shù)前訪視與術(shù)前評(píng)估分離,缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、實(shí)用的術(shù)前訪視記錄,術(shù)前訪視形式單一,手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視內(nèi)容和職責(zé)不明確等問(wèn)題[4],導(dǎo)致術(shù)前訪視質(zhì)量得不到保證。所以構(gòu)建一套規(guī)范的術(shù)前訪視工作模式是當(dāng)前最為迫切的任務(wù)。Delphi法是20世紀(jì)50年代美國(guó)蘭德公司與道格拉斯公司合作研究如何通過(guò)有控制的反饋更為可靠的收集專家意見(jiàn)而命名的一種直觀預(yù)測(cè)技術(shù),是專家會(huì)議預(yù)測(cè)法的一種發(fā)展,其核心是通過(guò)匿名方式,進(jìn)行幾輪函詢征求專家意見(jiàn),組織者對(duì)每一輪的專家意見(jiàn)進(jìn)行匯總整理,經(jīng)過(guò)反饋使專家意見(jiàn)趨于一致,得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案[5]。本研究應(yīng)用Delphi法篩選與術(shù)前訪視工作模式有關(guān)的指標(biāo)項(xiàng)目,為構(gòu)建規(guī)范的術(shù)前訪視工作模式打下較好的基礎(chǔ)。

1 方法

1.1 確定咨詢專家組 本研究選擇具有豐富護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)理專家及護(hù)理管理專家以及具有副高以上業(yè)務(wù)職稱的相鄰臨床醫(yī)學(xué)專家,要求本科以上學(xué)歷,10年以上工作經(jīng)驗(yàn),此次咨詢的專家共有23名。

1.2 指標(biāo)選擇 課題小組在文獻(xiàn)研究和專家訪問(wèn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了備選指標(biāo),從術(shù)前訪視的執(zhí)行者、術(shù)前訪視的時(shí)間、術(shù)前訪視的內(nèi)容、術(shù)前訪視的方式、術(shù)前訪視的對(duì)象5個(gè)主要部分32個(gè)條目構(gòu)成術(shù)前訪視工作模式備選項(xiàng)目,包括各位專家對(duì)術(shù)前訪視工作模式備選指標(biāo)中各指標(biāo)的重要性判斷,專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度、判斷依據(jù)和專家的基本情況(如職務(wù)、職稱、專業(yè)及從事工作年限等內(nèi)容)。

1.3 專家咨詢問(wèn)卷的形成 設(shè)計(jì)咨詢問(wèn)卷遵循整體性、簡(jiǎn)要性、導(dǎo)向性、可比性、均勻性、可操作性和實(shí)際性等一般原則[6]。在問(wèn)卷中首先向?qū)＜医榻B了術(shù)前訪視和Delphi法的背景和要求。此外問(wèn)卷中設(shè)置了開(kāi)放性的問(wèn)題,以便專家對(duì)課題和備選指標(biāo)提出自己的意見(jiàn)和建議。

1.4 利用專家咨詢問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查 利用調(diào)查表進(jìn)行第1輪調(diào)查,回收問(wèn)卷后進(jìn)行匯總、整理和分析后進(jìn)行初篩。第2輪咨詢問(wèn)卷是在匯總第1輪咨詢的分析結(jié)果及專家提出的意見(jiàn)與建議后形成的。回收第2輪咨詢問(wèn)卷后再次篩選指標(biāo),專家意見(jiàn)基本趨于一致時(shí)調(diào)查結(jié)束。

1.5 資料的統(tǒng)計(jì)分析方法

1.5.1 專家賦值依據(jù) 在調(diào)查表中,指標(biāo)重要程度依據(jù)李克5分量表法(5-Likert scale)賦值:“很重要”5分,“重要”4分,“一般重要”3分,“不太重要”2分,“不重要”1分[7]。考慮到每位專家對(duì)不同問(wèn)題的權(quán)威程度不同,需了解專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù),熟悉程度分為5個(gè)等級(jí):不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉,熟悉程度系數(shù)分別是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷依據(jù)按常規(guī)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直觀選擇4類,影響程度分別為大、中、小,分別賦予不同量化值[5]。判斷依據(jù)的考察內(nèi)容及量化標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 咨詢表中判斷依據(jù)影響程度的量化表

1.5.2 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)篩選以同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥3.5且變異系數(shù)<0.3兩項(xiàng)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)結(jié)合專家意見(jiàn),經(jīng)課題組集體評(píng)議后進(jìn)行指標(biāo)篩選結(jié)果的確認(rèn)。

1.5.3 有關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算方法 專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示;專家的權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)來(lái)表示;專家意見(jiàn)集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)表示;專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示,數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理采用Excel,SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本次研究共邀請(qǐng)來(lái)自廣州9所三級(jí)甲等醫(yī)院的24名醫(yī)學(xué)界及護(hù)理界資深專家教授參與了咨詢,從事專業(yè)年限17年～42年(24.55年±14.08年)。專家基本情況見(jiàn)表2。

表2 專家基本情況(n=20)

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度 本研究共進(jìn)行了兩輪咨詢,第1輪 Delphi法咨詢專家24名,回收有效問(wèn)卷 23份,回收率95.8%。第2輪專家咨詢將咨詢表發(fā)放給上輪應(yīng)答的專家,此次咨詢共回收有效問(wèn)卷20份,回收率為86.9%。詳見(jiàn)表3。

表3 專家咨詢表的回收率

專家的權(quán)威程度一般有2個(gè)因素,一是由專家對(duì)指標(biāo)作出判斷的依據(jù),二是專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度。權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均值,即Cr=(Ca+Cs)/2。本次調(diào)查中,專家對(duì)指標(biāo)的判斷系數(shù)為0.93,專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度為0.85,專家的權(quán)威系數(shù)為0.89,專家權(quán)威程度比較高。

2.3 專家意見(jiàn)的集中程度和變異系數(shù) 專家意見(jiàn)的集中程度主要用重要性得分來(lái)表示,在第1輪中,所有指標(biāo)重要性平均得分1.95分～4.60分,均值為4.15分。第2輪指標(biāo)中重要性平均得分2.30分～4.65分,均值為4.17分。各指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)說(shuō)明專家對(duì)某一指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)的波動(dòng)程度,變異系數(shù)越小說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度越高,本輪指標(biāo)中變異系數(shù)0.10～0.37。通過(guò)應(yīng)用兩輪Delphi法的篩選,初步確定了符合標(biāo)準(zhǔn)的30項(xiàng)指標(biāo)來(lái)構(gòu)建術(shù)前訪視工作模式的5個(gè)部分:術(shù)前訪視的執(zhí)行者、術(shù)前訪視的時(shí)間、術(shù)前訪視的內(nèi)容、術(shù)前訪視的方式、術(shù)前訪視的對(duì)象的重要性得分和變異度見(jiàn)表4。

表4 術(shù)前訪視執(zhí)行者、時(shí)間、內(nèi)容、方式、對(duì)象的重要性得分和變異度

2.4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù) 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度是指全部專家對(duì)所有指標(biāo)給出的評(píng)價(jià)意見(jiàn)是否存在較大分歧,用協(xié)調(diào)系數(shù)W表示,協(xié)調(diào)系數(shù)W取值范圍0～1,W越大,表明專家的意見(jiàn)越統(tǒng)一,協(xié)調(diào)程度越好[5]。第1輪咨詢所得到的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.16,第2輪咨詢后,所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)上升為0.22,經(jīng)檢驗(yàn),P<0.05,說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好,咨詢結(jié)果可取。

3 討論

Delphi法是研究者精心組織的一個(gè)過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中,研究者使用一系列的問(wèn)卷,就某個(gè)主題進(jìn)行幾輪函詢征求專家的意見(jiàn),直到專家組成員的意見(jiàn)趨于一致[8-10]。它依據(jù)若干專家的知識(shí)、智慧、經(jīng)驗(yàn)、信息,對(duì)已擬出的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析、判斷、權(quán)衡并賦予相應(yīng)重要性數(shù)值或權(quán)值,它突破了傳統(tǒng)的數(shù)量分析限制,可獲得其他任何經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)方法難以獲得的以概率表示的明確結(jié)果,更具有代表性和可靠性,用于本研究Delphi法的實(shí)用性是其他任何方法無(wú)法替代的,特別對(duì)一些定性的模糊指標(biāo),仍可做出判斷,并且在判斷過(guò)程中可以吸納更多的信息。其函詢結(jié)果的可靠性由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)衡量[5]。

3.1 專家的代表性和積極性 選擇專家是Delphi法成敗的關(guān)鍵[11]。本次研究中,所選專家分布于廣州9所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理管理、臨床護(hù)理和醫(yī)療等專業(yè)崗位從事專業(yè)工作15年以上,具有較好的代表性。有關(guān)研究表明,Delphi咨詢法中,回收率達(dá)到50%是可以用于分析和報(bào)告的基本比例,70%為非常好的比例[12],本研究的兩輪調(diào)查問(wèn)卷回收率均在80%以上,還有很多專家提出了改進(jìn)的意見(jiàn)和建議,說(shuō)明了他們對(duì)本次調(diào)查的熱心程度和參與程度都非常高。

3.2 專家的權(quán)威程度 Delphi法中用專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和主要判斷依據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)專家的權(quán)威程度,本次研究咨詢結(jié)果顯示專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)均為0.89,說(shuō)明專家的預(yù)測(cè)是建立在豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)上的,權(quán)威程度較高,具有較高的可信性。

3.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 研究表明,應(yīng)用Delphi法一般采用2輪或3輪較為適宜[5],本次調(diào)查共進(jìn)行了兩輪函詢。本研究首先經(jīng)過(guò)大量的文獻(xiàn)研究和課題小組的集體討論后形成了第1輪正式咨詢問(wèn)卷,在給專家寄送咨詢表的同時(shí),也提供了相關(guān)的課題背景和文獻(xiàn)綜述,以便專家能夠盡快了解研究主題,調(diào)查顯示各位專家的觀點(diǎn)較為一致,協(xié)調(diào)系數(shù)W達(dá)到0.22,且具有顯著性,滿足了課題要求,最終結(jié)果可取。

4 小結(jié)

有人認(rèn)為,Delphi法克服了權(quán)威說(shuō)了算或隨聲附和的缺點(diǎn),但是在缺乏討論下取得的一致,也存在著一定的不足之處[13]。專家評(píng)價(jià)是以傳統(tǒng)理論和觀點(diǎn)進(jìn)行的,評(píng)價(jià)結(jié)果受到專家主觀制約,對(duì)專家做出的評(píng)價(jià)缺乏嚴(yán)格的考證等[14]。因此,本次調(diào)查雖然專家的積極性、協(xié)調(diào)性和權(quán)威性均較高,但是專家的建議仍有可能受限,這對(duì)我們最后指標(biāo)的確定帶來(lái)一定的影響。

目前我國(guó)術(shù)前訪視工作沒(méi)有達(dá)到程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,手術(shù)室工作規(guī)范里尚未納入術(shù)前訪視的操作流程[15]。本次研究對(duì)構(gòu)建規(guī)范的術(shù)前訪視工作模式進(jìn)行了探討,通過(guò)應(yīng)用Delphi法初步確定了術(shù)前訪視工作模式的框架。建立規(guī)范的術(shù)前訪視工作模式,有利于解決臨床工作中遇到的一些實(shí)際問(wèn)題,如怎樣對(duì)新護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視培訓(xùn)、術(shù)前訪視護(hù)士對(duì)病人施教內(nèi)容不統(tǒng)一或遺漏、如何保證術(shù)前訪視的質(zhì)量等。本次研究雖然初步構(gòu)建了術(shù)前訪視的工作模式,但在實(shí)踐中是否切實(shí)可行以及術(shù)前訪視的評(píng)價(jià)系統(tǒng)還需進(jìn)一步研究。另外,由于術(shù)前訪視的質(zhì)量監(jiān)控體系基本上帶有探索性質(zhì),缺乏量化指標(biāo),缺少科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性[16]。因此,下一步的研究還應(yīng)包括完善術(shù)前訪視工作模式有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng),在本次研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,由護(hù)理人員在臨床中按照模式實(shí)施術(shù)前訪視工作,并對(duì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行篩選,得到切實(shí)可行的結(jié)論。

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