穿透性腹部損傷107例回顧分析

我院自1995年9月～2008年12月收治腹部穿透性損傷病人107例，療效滿意，分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組107例，男93例，女14例。年齡15～53歲，平均29歲。受傷因素：刀傷79例，玻璃刺傷4例，槍傷3例，其它21例。

1.2 診斷方法 所以病人均行血常規、血型檢查及診斷性腹腔穿刺；診斷性腹腔灌洗18例；腹部B超檢查93例；X線透視105例。

1.3 治療方法 見表1。

1.4 ICU治療 (1)所有病人均維持復蘇治療。(2)聯合應用廣譜抗生素治療。(3)營養支持治療。(4)生命體征監測。(5)腹腔引流管監測。待基本生理功能基本恢復正常后，再行確定性手術。

1.5 DCS再次確定性手術 見表1。

2 結果

本組107例，治愈103例(96.2%)，死亡4例(3.8%)，其中2例腹腔內大血管破裂出血，2例多發臟器繼發MODS死亡。本組急診剖腹探查97例，嚴密監護下保守觀察治療10例，中轉手術5例，探查陰性3例，本組并發癥有：膽腸吻合口瘺、膽道出血各1例，應激性胃潰瘍穿孔1例，經DCS后再次確定性手術8例。

3 討論

腹部穿透性損傷臨床并不少見，其多數涉及內臟而傷情嚴重，病情發展快，有報道死亡率可達10%～20%[1]，而其經典治療原則就是剖腹探查術。本組剖腹探查97例(89%)，觀察治療組10例(9.4%)，中轉探查5例(4.6%)。

我們較好地遵循了腹部穿透傷剖腹探查指征[2]：(1)有嚴重的失血性休克，出現難以解釋的低血壓；(2)有明確的空腔臟器破裂的表現：明顯的腹膜刺激征，或腹部創口內有膽汁、胰液、胃腸液、糞便及尿液溢出；(3)腹部創口有持續性地溢血，且無停止趨勢；(4)消化道出血，如嘔血、便血或嚴重血尿等；(5)B超提示腹腔內有中量以上的積血、積液(少量＜300ml、中量300～500ml、大量＞500ml以上)；(6)出現膈疝的表現；(7)腹內有異物殘留。凡出現以上任何一種表現即為剖腹探查的確定指征。本組探查陽性率高達96.9%。

在對腹部穿透傷與內臟損傷的相關因素分析中發現，尚有無法確定是否需立即剖腹探查的一些因素，如(1)腹腔內少量積血；(2)氣腹；(3)腹腔內臟脫出；(4)局限性腹膜炎。如腹腔少量積血，可受傷口大小、受傷原因、受傷時間長短及創口部是否有血管損傷有關。本組3例探查陰性均為傷口血液流入腹腔所致。氣腹則因外界與腹腔相通有關，腹腔內有10ml氣體，隔下即可顯示游離氣體；臟器脫出與腹內壓相關。局限性腹膜炎可因腹壁局部創口所致。因此可疑手術指征僅能成為嚴密觀察指征。本組10例觀察者中5例出現腹膜炎加重及血壓下降，或腹脹明顯而及時中轉手術成功，均與密切觀察相關。觀察內容[3]：(1)每15～30min測一次血壓、脈搏、呼吸；(2)每30min檢查腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；(3)每30～60min測紅細胞數、血紅蛋白、紅細胞比容和白細胞；(4)必要時可重復診斷性腹腔穿刺或灌洗術。

由刀刺傷所引起腹部穿透傷在本組中多見，且其所引起的肝、脾、腎等實質性臟器損傷往往較鈍器傷引起者為輕，李通[4]曾指出開放性腹部損傷中肝實質損傷無嚴重后果。本組例肝刺傷探查中均自行止血。

剖腹探查順序是先實質臟器后空腔臟器，尤其是探查膈肌、十二指腸及胰腺的腹膜外部位，胃后壁、結腸的固定段，防止遺漏。本組1例降結腸脾曲腹膜后刀傷致結腸小裂口探查遺漏教訓深刻。

表1 107例穿透性腹部損傷治療方法

損傷控制(DC)是由Rotoudo[5]提出而近年來頻受重視的外科治療新理念，其基礎冤獄嚴重創傷時機體發生一系列病理生理變化，其中低體溫、凝血障礙、酸中毒即所謂“死亡三聯征”，最終導致機體生理衰竭，而此時徹底手術，則造成病人二次打擊，導致嚴重并發癥甚至死亡。其核心內容是：對重癥創傷者，改變以往早期復雜、完整的手術策略，而采取分期救治的原則，以最小的損傷達到最好的治療效果，提高病人的存活率和遠期生活質量。本組7例DCS再次確定性手術均痊愈，與孫傳興[6]提出DC后再次確定性手術無增加死亡率和并發癥發生率之結論相符。因此在生命指征穩定而無確切剖腹探查指征情況下，病人可于ICU嚴密監護施行非手術治療[7]，一旦病情變化立即手術治療，但太晚探查造成對病人的損害遠比早期探查大的多，決不能因觀察病情或觀察遺漏而拖延手術而喪失手術時機。

[1] 牛靖志.降低腹部穿透傷剖腹探查率的探討[J].中華普通外科雜志,2003.18(9):548-549.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南外科學分冊[M],北京:人民衛生出版社,2006:125.

[3] 徐建,張晨暉,劉忠誠.腹部穿透傷69例探查指征的探討[J].中國普外基礎與臨床雜志,1998.(6):331.

[4] 徐文懷,陳如法,危重急癥的診斷與治療,外科學[M],北京;中國科技出版社1997:152-159.

[5] Rotoudo MF,Schwab CW,Megonigal MD,et al.Damage Control;an approach for improved Survial in exsanguinating Penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993.35(3):375-382.

[6] 孫傳興.腹部創傷學[M].西安:陜西科技出版社,1982:70-78.

[7] 黎介壽.腹部損傷控制性手術[J].中國實用外科雜志,2006,26(8):561-562.