小切口手法碎核在硬核白內障摘除術中的應用研究

李明華 朱增欽 趙俊華 梁建超

老年性白內障是我國眼科常見病、多發病之一，也是我國老年人主要致盲眼病之一[1]，手術治療是目前白內障患者復明的唯一有效方法。近年來，隨著微創手術的開展，小切口白內障手術方法在治療老年性硬核白內障手術中起到了舉足輕重的作用，手術效果明顯。我們對2006年1月～2009年1月間在我院住院治療的老年性硬核白內障患者實施小切口碎核手術治療，并取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年1月間在我院診治的硬核白內障患者100例(106眼)，隨機分為小切口組和傳統組。其中小切口組患者50例(54眼)，男26例(28眼)，女24例(26眼)，年齡45～75歲；采用Emery分類法[2]：Ⅲ級核30眼；Ⅳ級核21眼；V級核3眼。傳統組患者50例(52眼)，男25例(26眼)，女25例(26眼)，年齡45～78歲；采用Emery分類法：Ⅲ級核28眼；Ⅳ級核20眼；V級核4眼。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

傳統組使用常規白內障娩核摘除術。兩組都植入Fred Hollows公司(美國)一體式PMMA人工晶狀體。小切口組采用人工碎核加人工晶狀體植入術，手術前充分擴瞳孔，用2%利多卡因行結膜囊滴眼表面麻醉3次。開瞼、依情況縫線固定上直肌，以彎隆部為基底，做上方結膜瓣。在角膜緣后2mm處做一弧長5～6mm的反弧形鞏膜切口。用月形隧道刀板層分離至透明角膜緣內2mm，并行前房穿刺，注黏彈劑適量。在透明角膜2點鐘位做一側切口，于晶狀體表面撕囊或者開罐式截囊，注入平衡液行水分離，并用定位鉤輔助從皮質床游離核并進入前房。在晶狀體前及囊袋內注入適量黏彈劑，晶狀體圈匙自隧道切口進入，至核后方將核托住，碎核刀自側切口進入至前房晶狀體核，將核劈為二至四份，將碎核托出；殘留的細小硬碎核通過輕壓隧道切口后唇而擠出。吸除殘留皮質，前房內再注入黏彈劑，植入人工晶狀體于囊袋內。吸出黏彈劑，向前房內注入毛果蕓香堿縮瞳后再沖洗前房，并形成前房。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術中及術后并發癥，觀察并記錄術后第一天、第二周、第一個月及第三個月時裸眼視力情況，同時進行追蹤隨訪1年，評估兩組遠期治療效果。

1.4 統計學方法

采用t檢驗、x2檢驗等進行統計分析。

2 結果

2.1 兩組患者術后裸眼視力情況比較

小切口組在第一天、第二周、第一個月及第三個月時裸眼視力情況與傳統組比較，兩者差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術后1年裸眼視力情況比較 小切口組在術后1年裸眼視力≥0.6者為85.19%，傳統組為80.77%，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 不良反應 小切口組54眼切口均愈合良好，術中、術后囊破裂玻璃體脫出1眼，采用縫線固定妥當；術后發生角膜內皮水腫7眼，均給予復方妥布霉素滴眼液治療，5天內水腫消退；眼壓增高1眼，給予降眼壓藥物口服，2天后恢復正常；本組未出現前房出血、切口漏等并發癥。傳統組患者術中、術后囊破裂2例，但均順利一期植入人工晶狀體；術后發生角膜內皮水腫6眼，均給予復方妥布霉素滴眼液治療，5天內水腫消退；均未發生角膜失代償、人工晶狀體或晶狀體碎塊落入玻璃體等嚴重并發癥。

表1 兩組患者術后裸眼視力情況比較

表2 兩組患者術后1年裸眼視力情況比較[n(%)]

3 討論

白內障是人類的常見病和多發病，也是人類最主要的致盲原因之一。目前，手術治療是白內障最直接、最有效的治療方法。經過20年的不斷改進和發展，現代全新概念的超聲乳化白內障吸除術在技術及設備方面逐步走向成熟，并開始廣泛應用于臨床。90年代是超聲乳化白內障吸除手術迅速發展的時期，目前國內外白內障醫生可以熟練掌握這一技術，而且95%以上的白內障患者已經接受了超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入手術。但是，由于超聲乳化設備昂貴，技術要求高，學習曲線長，尤其對于硬核更需要嫻熟的技術，致使硬核白內障的超生乳化手術仍是一大難點[3]。近年來，尋求一種安全有效、經濟方便、并發癥少、視力恢復快的治療硬核白內障的手術方式已成為基層醫院的一個熱點。目前，小切口手法在硬核白內障囊外摘除術中，具有操作較簡單、投入設備少、術后視力恢復快、醫療費用較低等優點，受到基層眼科醫生和廣大患者的青睞。

本研究顯示，小切口組在第一天、第二周、第一個月及第三個月時裸眼視力情況與傳統組比較，兩者差異無統計學意義(P＞0.05)；小切口組在術后1年裸眼視力≥0.6者為85.19%，傳統組為80.77%，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)；小切口組54眼切口均愈合良好，術中、術后囊破裂玻璃體脫出1眼，采用縫線固定妥當；術后發生角膜內皮水腫7眼，均給予復方妥布霉素滴眼液治療，5天內水腫消退；眼壓增高1眼，給予降眼壓藥物口服，2天后恢復正常；本組未出現前房出血、切口漏等并發癥。傳統組患者術中、術后囊破裂2例，但均順利一期植入人工晶狀體；術后發生角膜內皮水腫6眼，均給予復方妥布霉素滴眼液治療，5天內水腫消退；均未發生角膜失代償、人工晶狀體或晶狀體碎塊落入玻璃體等嚴重并發癥；以上結果顯示，小切口手法在硬核白內障囊外摘除術中取得的治療效果等同于傳統白內障現代囊外摘除術，與國內劉亞東[4]、張曉輝[5]的報道基本一致。根據我們多年的臨床經驗，我們認為小切口手法白內障手術具有如下優點：首先，整個碎核過程均在前房內進行，對后囊影響較小，故發生后囊破裂的機會少，手術更安全簡便；其次，操作時前房穩定，使吸除皮質更為容易，減少術中及術后并發癥，視力恢復較理想。另外我們認為該手術的關鍵步驟是：(1)水分離要充分：水分離時囊、皮質、核、周圍軟核、中央核充分分開，既有利于中央硬核部分變小以便于娩出，同時也便于黏彈劑注人晶體核與后囊之間使晶體核完全游離浮起，需要注意的是水分離時應避免平衡鹽液注入太多而造成后囊破裂。(2)注入黏彈劑要足量：黏彈劑具有保護角膜內皮免受機械損傷以及在旋轉核和娩核時維持空間的性能，防止晶狀體核娩出時損傷角膜內皮或后囊破裂等手術并發癥的發生。(3)保證劈核和娩核時的前房操作空間：該要點有利于保護角膜內皮免受手術器械和晶體核的損傷。(4)切核時利用劈核器直接將其從中間劈開，要垂直用力，雙手要輕柔、均等，防止劈核刀滑動，造成后囊破裂，同時避免損傷角膜內皮以及擴大切口而增加術后散光的危險[6]。(5)對核大且硬者，應盡可能避免強行用圈匙托出核而擦傷角膜內皮，切忌強行娩核，對于較大的核可將其移至梯形隧道切口內，從側孔向前房內注入黏彈劑，增加前房的空間和壓力，并將內核推向切口，即可方便地娩出。我們認為，小切口碎核術具有切口小、術后視力恢復早、手術并發癥少、操作安全簡單、不需特殊設備和器械、手術費用低、患者易于接受等優點，特別是在尚無條件進行超聲乳化的基層醫院，更值得廣泛推廣應用。

[1]Brian G,Ta yiorH.Ca taractbl indn-ehaUmgesfo rth e2 1stce.ntury[J].Bu lwor ld H ea lth,2001,79(3):249-256.

[2]Emerv JM,Littic JH.Phacoemalsification and aspiration of cataract[M].L ondon;M osby,1993:303-325.

[3]于焱,袁南榮.白內障手術的進展[J].實用醫學進修雜志,2001,29(1):7-9.

[4]劉亞東,張黎.兩種白內障摘出術治療硬核白內障的療效比較[J].眼科新,進展,2005,25(1):68-69.

[5]張曉輝.小切口手法碎核在硬核白內障囊外摘除術中的應用[J].中國煤炭工業醫學雜志,2006,9(3):236-237.

[6]劉建生,孫建寧.手法小切口白內障手術硬核碎核技術98例臨床分析[J].眼外傷職業眼病雜志,2006,28(10):784-785.