64例重型顱腦損傷的診療分析與救治體會

陳育光

重型顱腦損傷在創傷中的發生率僅次于四肢骨折。隨著醫學的發展，各種現代化檢查和治療手段的應用，其治療效果大大提高。然而，即使是最嚴密的監護和最積極的治療，重型顱腦損傷目前的病死率和傷殘率仍然很高。故此，重型顱腦損傷的處理在創傷外科和急診外科工作中十分重要。我院自2005年1月～2008年12月共收治各型重型顱腦損傷64例，本文通過總結其臨床特點，以進一步提高顱腦損傷的治療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入院時以GOS評分＜8分為診斷標準，64例患者中男性43例，女性21例，受傷年齡最小者2歲，最大者87歲，平均年齡37.6歲，主要的受傷年齡段為20～40歲，共32例。

1.2 受傷原因 交通事故傷38例(59.4%)，高處墜落傷16例(25.0%)，砸傷5例(7.8%)，刀砍傷及火器傷5例(7.8%)。

1.3 損傷類型 閉合性損傷55例(85.3%)，開放性損傷9例(14.7%)；單純硬膜外血腫6例(9.8%)，硬膜下血腫14例(21.1%)，硬膜外血腫合并硬膜下血腫16例(24.2%)，單純腦挫裂傷6例(10.1%)，腦挫裂傷合并腦內血腫10例(16.1%)，原發性腦干傷5例(7.4%)，腦挫裂傷合并原發性腦干傷7例(11.1%)。

1.4 臨床表現 患者均在傷后30分鐘～3天內入院，主要臨床表現為不同程度的意識障礙，瞳孔一側散大或雙側散大，對光反應消失，原發性腦干傷患者多表現為雙側瞳孔不規則變化，呈雙側縮小或大小不一致變化，肢體呈去大腦強直或去皮層強直狀態，雙側病理征陽性等。

1.5 救治情況:凡來院時CT檢查有明顯顱內血腫及腦受壓者，立即在急診室內行術前準備，從急診室直接送往手術室進行手術，手術方式為血腫清除、腦挫傷灶清除及去骨瓣減壓術，對于無明顯顱內血腫表現，主要表現為急性腦腫脹，病情呈進行性惡化的部分患者行顳肌下減壓術，凡無明顯顱內血腫，表現為廣泛性的腦挫裂傷或原發性腦干傷患者送往神經外科重癥監護病區進行救治，其中行血腫清除+腦挫傷灶清除+去骨瓣減壓25例(38.5%)，單純血腫或腦挫傷灶清除12例(18.5%)，單純去骨瓣減壓術3例(4.7%)，并輔以藥物治療。

表1 各年齡段死亡人數和病死率

2 結果

手術40例(61.7%)，手術后死亡13例(20.3%)，非手術死亡7例(10.9%)，共計死亡20例(31.2%)，出院時按GOS評分，恢復良好40例(62.5%)，中殘3例(14.8%)，重殘1例(14.5%)，各年齡段的死亡人數和病死率見表1。

3 討論

3.1 早期救治 早期救治對顱腦損傷患者預后的影響至關重要。影響顱腦損傷患者預后的因素除了損傷的性質與部位、年齡與體質、有無合并傷與有無并發癥以外，繼發性腦損害是主要原因之一，必須強調早期的有效救治[2]。本組患者在傷后3～5d內病情變化最明顯。在這個階段已有12例患者開始清醒，同時有8例相繼死亡。本組患者能在傷后3h入院的僅14例，大部分患者傷后是在基層醫院診治后轉送來的。其中有6例送到院時已雙側瞳孔散大，GCS計分為3～4分。因此早期救治應該強調從急救現場開始實施。同時對重型顱腦損傷患者也不宜長時間留在無開顱手術條件的醫療單位觀察，以免一旦病情變化需要手術搶救時，來不及轉送而失去手術機會。

3.2 積極防治休克 單純性顱腦閉合損傷者一般不會發生休克。如果顱腦損傷者發生休克多伴有其他臟器損傷而合并血容量不足。如休克時間過長，勢必加重腦組織缺血缺氧。在無氧代謝下腦組織可產生大量酸性物質，不僅直接抑制腦功能，還會使腦血管麻痹，喪失調節功能，功能障礙[3]。

3.3 保持呼吸道通暢 由于昏迷使患者咳嗽、吞咽反射消失，呼吸道分泌物及嘔吐物容易堵塞氣道，造成嚴重缺氧、甚至窒息死亡。本組有呼吸道阻塞的14例，雖然經過積極救治，傷后2周仍死亡8例。因此在早期救治中，首先是保持呼吸道通暢，包括托起下頜、拉出舌頭及吸痰等處理或作氣管插管、氣管切開等，防止缺氧而加重腦損害[4]。

3.4 GCS、瞳孔變化與預后關系 傷后早期觀察患者神志和瞳孔的變化是判斷腦損害程度與預測病情變化的重要依據。如果煩躁不安、頻繁嘔吐、血壓升高、脈搏緩慢，常提示患者發生急性腦受壓[5－6]。早期診斷一般根據病史、體格檢查，尤其是根據瞳孔、意識和其他生命體征的改變，結合頭顱CT能迅速作出診斷。本組均在入院即作CT檢查，為早期救治提供很大幫助。本組GCS3分，雙側瞳孔散大固定的6例均死亡，而GCS6～8分，瞳孔對光反射存在的34例，死亡4例。可見GCS評分結合瞳孔變化對判斷重型顱腦損傷患者的預后是一個有價值的指標。

[1] 劉伯遠,張玉琪,施文.急性顱腦損傷治療結果分析[J].中國急救醫學,2004,24(6):393-931.

[2] Jail N,Morris GF,Marshall S B,et al.Intracranial hypertension and perfusion Pressure.inflrenca on neurological dererioration and outcome in severe head injury,The Executive committer of the Iinternational selfoted Trail[J].Neurosurg,2000,93:1.

[3] Sarrafzasen AS,peltonen EE,Kaisers U,et al.Secondary insults in severe head injury do multiply injyried Patients do worse[J].

[4] 賈佐延.影響急性閉合性嚴重顱腦損傷預后因素的分析[J].中國神經精神病雜志,1990,16(8):345－349．

[5] 曾文勝,李方成.免疫營養素在重癥顱腦外傷患者腸外營養支持中的作用[J].中山大學學報醫學(科學版),2008,29(4s):166－169.

[6] 王忠誠.神經外科學[M].2版.湖北:湖北科學技術出版社,1998:297.