甲狀腺激素治療老年性難治性心衰伴低T3、T4綜合癥的臨床研究

毛繼康 任愛勤 徐淑樂 曹雪濱

隨著人口老齡化，各種慢性充血性心力衰竭(CHF)的老年患者進一步增多，老年性難治性心力衰竭也進一步增多。目前對CHF發病機制的研究不斷深入，CHF治療概念已經有了本質上的轉變。目前研究較多的有心血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、去甲腎上腺素(NE)、心鈉素(ANF)等，近年來CHF患者甲狀腺素的異常及臨床意義引起了重視及關注[1]。一些老年嚴重CHF患者，雖然給予血管緊素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、強心、利尿、擴血管藥物治療，但仍有部分患者癥狀未得到理想控制及改善，稱為難治性心力衰竭。國內外研究均表明CHF患者大多存在三碘甲狀腺氨酸(T3)水平和游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)水平降低，且T3的降低程度可能與CHF的嚴重程度有關，越低表示CHF程度越嚴重，呈相關性[2]。而針對一些CHF伴有低T3、T4綜合癥患者中小劑量應用甲狀腺素進行試驗治療取得了較好療效[3]。本研究旨在研究中小劑量甲狀腺素治療老年性難治性心力衰竭伴低T3、T4綜合癥患者臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2006年8月～2009年8月住院的老年性難治性心力衰竭CHF伴低T3、T4綜合癥患者68例。

1.2 入選標椎 ①年齡≥65歲的慢性充血性心力衰竭患者；②美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級，符合心功能Ⅲ～Ⅵ級；③具有全身高度浮腫或漿膜腔積液；④明確診斷為擴張型心肌病或缺血性心肌病；⑤心臟彩色多普勒超聲左室射血分數(LVEF)≤40%；⑥按正常抗心衰治療療效差的患者。

1.3 排除標準 ①心臟瓣膜病、限制型、肥厚型心肌病；②甲亢性心臟病或甲減性心臟病；③貧血性心臟病。

1.4 試驗方法 入選患者隨機分為觀察組與治療組，每組34例，觀察組:正規抗心衰治療(ACEI、強心、利尿、擴張血管、抗凝、營養心肌、β受體阻滯劑)；治療組：在正規抗心衰治療(ACEI、強心、利尿、擴張血管、抗凝、營養心肌、β受體阻滯劑)基礎上應用中小劑量甲狀腺素治療，甲狀腺素20mg，1次/d，1周；根據檢驗結果進一步加量，40mg，1次/d，1周；60mg，1次/d，1周，總療程3周，化驗甲狀腺功能基本上恢復正常范圍。

1.5 觀察指標 用藥前后兩組的變化：①心衰臨床表現、體征的變化；②心臟彩色多普勒超聲二維超聲心電圖的變化，指標包括測量左室射血分數(LVEF)、左室舒張末容積(LVEDV)、左室收縮容積(LVESV)、心輸出量(CO)。根據美國超聲協會指南，由二維圖像引導的M型獲得左室內徑和LVEF。在心尖部四腔切面通過Simpsom方程計算左室容積的變化，在左室流出道運用連續方程得出CO；③放射免疫法測定血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)，四碘甲狀腺原氨酸(T4)、促甲狀腺素(TSH)。

1.6 試劑與設備 美國雅培公司提供的血清化學發光分析儀及甲狀腺藥盒進行測定甲狀腺素、心臟超聲應用美國LOGIQ型心臟超聲儀，探頭頻率2.5MHz。

1.7 統計學分析 計量資料以均數±標準差(x±s)，計量資料用配對t檢驗，計數資料以例數和百分比表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHF治療組與對照組 基礎甲狀腺素水平情況(表1)。

2.2 不同心功能狀態下甲狀腺素的水平(表2)。

2.3 CHF患者治療組與觀察組治療前后甲狀腺素水平(表3)。

2.4 CHF患者治療組與觀察組治療前后心功能及心臟超聲指標情況(表4)。

3 討論

1995年Engstrom等首次發現在一些嚴重非甲狀腺疾病患者中，循環血漿甲狀腺素水平降低，而TSH正常，稱為正常甲狀腺功能病態綜合癥(ESS)[4]。近年來CHF患者甲狀腺素水平的變化，引起了臨床醫師的關注，特別老年性難治性心力衰竭伴有低T3、T4綜合癥在治療上提出了一個新的科題。本研究證實老年性難治性心力衰竭(CHF)患者血清T3、T4水平低于正常，T4、FT4低于正常、或接近正常、TSH基本上正常，不同程度心功能狀態下T3、FT3水平不同，心功能越差，T3、FT3越低[2]，目前認為這種變化的機制可能是：GHF應激狀態下可使兒茶酚胺、糖皮質激素、皮質醇分泌增加，反射性引起TSH分泌減小，抑制T4轉化T3；引起T3清除率增加導致血漿T3水平下降；應激、缺氧、酸中毒使T3在組織中利用增加；CHF患者由于組織慢性缺氧、胃腸道黏膜淤血、肝淤血、腎臟淤血引起蛋白攝入合成減少，導致甲狀腺素高代謝障礙；甲狀腺素受體的改變，CHF患者的甲狀腺素受體增加，與T3有較高的親合力，從而導致血漿T3水平下降[5]。證明CHF程度T3、T4下降有一定相關性。

動物實驗也證實，給正常動物以T3，可立即引起周圍血管阻力下降和心臟排血量的增加，幾分鐘內左心室收縮力明顯增加。有限的資料也表明，T3對血管平滑肌及冠狀動脈也有作用，對再灌注心臟給予T3治療，能降低冠狀動脈阻力，增加冠狀動脈血流[5-6]。T3能很快增加心肌細胞膜和肌漿網Ca2＋-ATP酶的活性，對Na+、K+、Ca2+通道有直接作用[7]。甲狀腺激素可降低循環血中去甲腎上腺素水平，使β受體上調，增加β受體的密度和敏感性[8]，從而增加心肌收縮力，使心排出量增加。CHF時甲狀腺激素的異常已逐漸被認識，但對該類患者是否需要進行甲狀腺激素補充治療仍有爭議。有學者主張在常規抗心衰治療的基礎上，給予小劑量短療程的甲狀腺激素補充性治療，有利于糾正頑固性心衰，縮短療程。應用中小劑量甲狀腺素長期治療心衰患者，使心功能明顯改善、左室舒張末期內徑(LVEDd)縮小、LVEF增加，均明顯優于觀察組；再入院例次較對照組減少58.16%，無甲狀腺中毒表現，說明中小劑量甲狀腺素長期治療CHF是安全有效的[3]。

本研究證實老年性慢性充血性心力衰竭(CHF)都存在著甲狀腺激素水平異常改變，以T3、T4水平下降為主，尤以TT3、FT3為著，故老年性充血性心力衰(CHF)伴有低T3、T4綜合癥較為常見，特別是老年性難治性心力衰竭(CHF)伴有低T3、T4綜合癥更為常見。并且T3、T4水平下降程度與心功能的減退呈正相關，故通過測定老年性難治性心力衰的甲狀腺激素水平，可以預測老年性難治性心力衰竭(CHF)患者的病程、程度及預后。作者應用中小甲狀腺素治療老年性難治性心力衰竭(CHF)伴有低T3、T4綜合癥4周，患者的心功能明顯好轉，隨著心力衰竭的好轉及臨床治愈，測定T3、T4逐漸恢復正常，與觀察組治療效果相比有更好的臨床療效，且沒有發生甲狀腺中毒癥狀，安全可靠。但對老年性難治性心力衰竭，病因是缺血性心肌病伴不穩定型心絞痛，應用小劑量甲狀腺素更安全，也沒有誘發心絞痛。故對老年性難治性心力衰竭伴低T3、T4綜合癥，必須根據低T3、T4下降程度及心力衰竭程度選擇中小劑量甲狀腺素治療老年性難治性心力衰竭伴有低T3、T4綜合征，一旦測定T3、T4水平恢復正常，采取維持量法進行長期治療，定期門診復查甲狀腺激素調整用量，大大減少老年性難治性心力衰竭復發率及住院率，給老年性難治性心力衰竭治療提供了一條新的治療手段。

表1 CHF治療組與對照組基礎甲狀腺素水平情況(±s)

表1 CHF治療組與對照組基礎甲狀腺素水平情況(±s)

注：與正常對照組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

組別 TT3(nmol/L) TT4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)正常對照組 1.98±0.27 133.58±8.21 5．01±1.16 16.78±2.21 3.97±0.44治療組 1.09±0.18b 128.98±7.62 3.12±0.78b 16.02±3.11 3.89±0.35

表2 不同心功能狀態下甲狀腺素的水平(±s)

表2 不同心功能狀態下甲狀腺素的水平(±s)

注：與正常對照組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

組別 例數 TT3(nmol/L) TT4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)正常對照組 24 1.98±0.27 133.58±8.21 5．01±1.16 16.78±2.21 3.97±0.44心功能Ⅲ級 32 1.12 ±0.22b 115.37±6.26b 3.57±0.65b 15.12±1.98 3.81±0.39心功能Ⅳ級 36 0.79±0.32b 112.56±7.82 3.01±0.44b 14.57±1.91 3.60±0.52

表3 CHF患者治療組與觀察組治療前后甲狀腺素水平(±s)

表3 CHF患者治療組與觀察組治療前后甲狀腺素水平(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與觀察組治療后比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

組別 例數 TT3(nmol/L) TT4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)觀察組 34 治療前 1.18±0.26 122.45±7.01 3.13±0.59 15.52±3.31 3.62±0.49治療后 1.37±0.29a 123.33±6.29 4.51±0.72a 15.78±3.41 3.98±0.51治療組 34 治療前 1.14±0.23 119.56±8.02 3.11±0.43 15.53±3.13 3.56±0.43治療后 1.80±0.51bc 121.33±7.12 5.23±0.61bc 15.92±3.51 3.92±0.44

表4 治療組與觀察組治療前后心功能及心臟超聲指標情況(±s)

表4 治療組與觀察組治療前后心功能及心臟超聲指標情況(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與觀察組治療后比較；cP＜0.05，dP＜ 0.01。

組別 例數 心功能(級) LVEF(%) CO(L/min) LVEDV(ml) LVESV(ml)觀察組 34 治療前 3.23±0.41 34.29±7.12 2.87±0.59 221.43±58.12 158.56±52.13治療后 2.85±0.37a 38.72±7.01a 3.39±0.62a 189.12±43.13 133.27±51.26治療組 34 治療前 3.26±0.43 33.98±7.13 2.78±0.55 223.56±60.12 156.31±49.22治療后 2.27±0.33bc 46.03±7.67bc 3.91±0.81bc 178.33±55.58ac 121.58±56.28ac

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