腹腔鏡治療不孕癥術(shù)后尿管留置時間的探討

何天蘭

留置氣囊導(dǎo)尿管是常見的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)，廣大學(xué)者在如何減少并發(fā)癥、減輕患者痛苦，提高留置導(dǎo)尿患者的生活質(zhì)量上做了大量研究與改進(jìn)，但在預(yù)防尿路感染、尿道損傷、拔管后自主排尿恢復(fù)困難等方面還有待進(jìn)一步規(guī)范、探討。由于手術(shù)的需要，大部分手術(shù)患者需要留置尿管，以達(dá)到排空膀胱預(yù)防術(shù)中損傷和記錄出入量的目的。隨著護(hù)理模式的改變，整體護(hù)理的中心目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行模畲笙薅鹊臏p輕患者的痛苦，提高其舒適度。在征得我院婦科醫(yī)生同意和查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，將我院從2006年1月～2009年5月收治的不孕癥病例，分為兩組進(jìn)行留置尿管時間的改良，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 從2006年1月起～2009年5月，將我院婦科288例需行手術(shù)的不孕癥患者分為兩組，所收治的病例的單號命為實驗組，雙號為對照組。兩組年齡均為最大的37歲，最小的22歲，均采用f16的氣囊尿管。

1.2 方法 實驗組采取術(shù)前一天由巡回護(hù)士向患者做好放置尿管的宣教工作，麻醉誘導(dǎo)入睡后即可插尿管，氣囊內(nèi)注入氣體12～15ml妥善固定，術(shù)畢拔除尿管，拔管時先抽盡氣囊內(nèi)氣體，再向內(nèi)注入0.4～0.5ml氣體，順勢拔出。對照組則術(shù)前置入尿管，術(shù)畢6h拔出尿管，方法相同，只是置管和拔管時間不同。

2 結(jié)果

兩組患者拔管后舒適度的比較，經(jīng)分析，對照組及實驗組之間療效有顯著差異(P＜0.05)，實驗組在置管中及拔管后舒適度及并發(fā)癥均與對照組有明顯差別。見表1。

3 討論

3.1 兩組病例均采取全身麻醉下行腹腔鏡檢查及治療術(shù)，對照組中插管困難和拔管困難者皆因為過度緊張。實驗組則可避免此因素的干擾。因尿管留置時間短，又是在麻醉狀態(tài)，尿道松弛的情況下置入和拔出尿管，所以實驗組中大多數(shù)的病人拔管后自主排尿時無明顯的尿道燒灼痛感，無尿道脹痛感，而對照組中則大多數(shù)有此反映。此外由于這些病例術(shù)中均需采取截石位進(jìn)行手術(shù)，實驗組則省去了術(shù)前留置尿管，術(shù)畢拔除尿管需安置體位，手術(shù)要反復(fù)安置體位的麻煩。據(jù)報道尿路感染是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，約占醫(yī)院感染的36%～40%，其中80%～90%的尿路感染與導(dǎo)尿管插入有關(guān)[1]。

3.1.1 置管時機的選擇 樹立插管就會引起感染的觀念，選擇最佳置管時機，以減少導(dǎo)尿刺激所致的心率加快，血壓增高等血流動力學(xué)的改變，有研究表明應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后10min進(jìn)行，對于原有高血壓、冠心病的病人是很有利的，可避免心血管意外的發(fā)生[2]。麻醉前插尿管，患者多有恐懼，插尿管的過程中患者由于恐懼和緊張，尿道括約肌痙攣，導(dǎo)致留置尿管的過程中感覺疼痛劇烈，甚至導(dǎo)致放置尿管失敗，需要反復(fù)插管，而麻醉后插尿管，不僅可以提高一次放置尿管的成功率，還大大地減少了患者的身心痛苦。

3.1.2 判斷尿管位置 熟練掌握氣囊尿管的結(jié)構(gòu)性能、特點及使用的注意事項，正確掌握留置尿管和拔管方法及注意事項。導(dǎo)尿前仔細(xì)檢查尿管，插管時嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔。置管位置錯誤在臨床并不少見，插入氣囊導(dǎo)尿管時，置入尿管的長度應(yīng)為尿道長度加氣囊遠(yuǎn)端至尿管尖端的長度(5cm)，共10cm。因氣囊導(dǎo)尿管無刻度標(biāo)記，導(dǎo)尿時，待氣囊充盈后，順尿道向外牽拉尿管有阻力時，即為該尿管插入的最佳長度。此時若膀胱內(nèi)有尿，即可以自行流出，若無尿流出，則可在恥骨聯(lián)合上方加壓，或經(jīng)尿管注入無菌生理鹽水后回抽，以證實尿管置入的正確性。此類患者還可在腔鏡直視下觀察置管位置是否準(zhǔn)確。

表1 兩組患者拔管后舒適度的比較

3.1.3 尿管留置時間 張美珍[3]等通過臨床試驗對比認(rèn)為：氣囊內(nèi)注入空氣比注入生理鹽水可明顯減輕患者的不適感。原因是氣囊內(nèi)注入生理鹽水后，由于重力作用，氣囊壓迫尿道內(nèi)口及膀胱三角區(qū)，刺激膀胱三角使患者出現(xiàn)憋脹、尿意及膀胱刺激征，而注入空氣后，由于空氣較鹽水比重輕，氣囊在膀胱內(nèi)被尿液的浮力作用浮起，減少或不刺激膀胱三角區(qū)，從而減輕不適感。而張玉芬[4]等認(rèn)為注入氣囊內(nèi)的空氣，因其極易彌散、外溢，尤其時間較久后，氣囊逐漸癟小，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，導(dǎo)尿管容易脫出。因留置時間短，兩組均采用氣囊內(nèi)注氣的方法，以減輕不適感。采用小劑量固定法，女病人12～15ml法避免氣囊回縮不良。

隨著置管時間的延長，尿路感染發(fā)生率增加。留置時間與尿路感染發(fā)生率呈正比關(guān)系。原因是導(dǎo)尿管插入尿道并長期留置尿道膀胱內(nèi)，刺激尿道及膀胱黏膜，破壞了正常的生理環(huán)境，削弱了尿道及膀胱對細(xì)菌的防御作用。岳素琴[5]調(diào)查233例尿路感染病例顯示：留置導(dǎo)尿管占院內(nèi)尿路感染的66.52%。插管當(dāng)天發(fā)生尿路感染率3.43%，留置尿管1d、2d，大于或等于14d，尿路感染發(fā)生率分別為6%、9%及91%。鐘秀玲[6]調(diào)查61例留置導(dǎo)尿患者顯示：尿管留置1d、2d、14d，泌尿系統(tǒng)感染率分別為1%、5%及100%，與美國CDC的研究報告一致?？s短留置導(dǎo)尿時間，可明顯減少尿路感染。防止尿路感染或結(jié)石的形成以及由此引起的拔管困難。

3.1.4 尿管拔管時間的選擇 正確掌握氣囊尿管的結(jié)構(gòu)特點，使用注意事項及拔管方法。為預(yù)防拔管后病人出現(xiàn)尿潴留，要合理選擇留置導(dǎo)尿病人的拔管時機，留置尿管拔除后18.5%的患者已發(fā)生尿潴留[7]。預(yù)防拔管后尿潴留關(guān)鍵是盡量縮短置管時間，對預(yù)防院內(nèi)泌尿系感染有積極的意義。改進(jìn)拔管方法，萬國英等[8]指出，將氣囊內(nèi)液體或氣體抽盡后，氣囊外部會形成皺襞，拔管時皺襞與尿道黏膜產(chǎn)生摩擦，不同程度地?fù)p傷尿道黏膜，病人會有疼痛感，有時出現(xiàn)肉眼血尿，如果抽盡液體或氣體后，再次向氣囊內(nèi)推注少量液體或氣體(0.4～0.5ml)氣囊外部的皺襞消失，氣囊平整，拔管時尿管與尿道黏膜不會產(chǎn)生強烈的摩擦，從而減輕尿道損傷，減輕了病人的疼痛。注意推注的液體或氣體不宜太多，否則適得其反。

3.2 麻醉后留置尿管雖然增加了手術(shù)室工作人員的工作量，但無痛導(dǎo)尿不僅沒給患者帶來疼痛和不適感，還因手術(shù)室環(huán)境要求較病房高，更能有效地保證無菌操作及保護(hù)患者隱私，緩解緊張心理，充分體現(xiàn)了以人為本的人性化服務(wù)宗旨

3.2.1 減少對其他患者的干擾，減少對患者的身心傷害 在病房插尿管，患者一般都比較緊張，思想壓力很大，尤其因不適感到惡心、嘔吐或痛苦呻吟時，對病室其他患者及家屬也是一個不良的刺激，入手術(shù)室麻醉后插尿管，可避免上述不良影響。插尿管時，尿管經(jīng)過尿道，對尿道黏膜產(chǎn)生損傷，引起疼痛，患者感到痛苦緊張，所以插尿管除了引起患者機體局部疼痛外，還使其身心受到傷害。而麻醉后插尿管，由于麻藥沿著神經(jīng)浸潤到所支配的區(qū)域，使尿道括約肌處于松弛狀態(tài)，且有效地阻斷了痛覺，從而減少了患者的痛苦[9]。

3.2.2 減少感染機會 在病房插尿管，空氣清潔程度容易受到各種因素的影響，反復(fù)、過長時間的尿道插管操作會增加尿道感染的機會，使患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。而手術(shù)室空氣消毒嚴(yán)格，菌落數(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，加上嚴(yán)格的無菌操作和患者麻醉后接受無痛、快速的一次性放置尿管，可以有效減少感染機會[10]。

3.2.3 手術(shù)室護(hù)士能做到心中有數(shù) 患者進(jìn)入手術(shù)室麻醉后手術(shù)護(hù)士再進(jìn)行插尿管，因為是自己親自操作，整個過程一清二楚，尿管是否在膀胱內(nèi)，尿液引流是否通暢，經(jīng)過檢查、觀察，都可以得到證實，尤其利用腔鏡系統(tǒng)一看便知，避免患者在病房插好尿管到手術(shù)室后或手術(shù)過程中才發(fā)現(xiàn)尿管不通，引流不暢，甚至尿管沒到膀胱等問題。減少重復(fù)工作，避免給手術(shù)帶來不便，也避免增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

3.2.4 提高插管成功率 入手術(shù)室麻醉成功后，患者尿道平滑肌松弛，便于插入，患者無痛苦。

3.2.5 與現(xiàn)行的護(hù)理模式相呼應(yīng) 患者進(jìn)入手術(shù)室，待麻醉后再插尿管，雖然增加我們的工作量，但大大提高了患者的舒適度，從患者角度出發(fā)，減少了痛苦，減少了感染，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式[9]。

[1] 萬紅偉.護(hù)士在預(yù)防常見的院內(nèi)尿路感染中的作用[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊,2000,19(5):220-222.

[2] 張穗.導(dǎo)尿時機選擇對血液動力學(xué)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1999,4(2):10－11.

[3] 張美珍.雙腔氣囊導(dǎo)尿管兩種充盈氣囊方法病人不適感比較[J].護(hù)理研究,2004,11:59.

[4] 張玉芬,馮蕾.氣囊導(dǎo)尿管脫出原因與預(yù)防[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2004,11(3):18.

[5] 岳素琴,張延霞,袁康.醫(yī)院內(nèi)尿路感染危險因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000.10(5):358－359.

[6] 鐘秀玲,李小瑛,羅艷霞.醫(yī)院泌尿系感染危險因素分析與對策[J].南方護(hù)理學(xué)報,2002,9(1):7－9.

[7] 姚霄安，胡躍，劉迎春，等.留置導(dǎo)尿管拔除前注入開塞露預(yù)防尿潴留的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，1998，33(10):598-599.

[8] 萬國英,宗國娟.介紹一種撥氣囊尿管的新方法[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(10):22.

[9] 雷海芳,高虹.對手術(shù)病人麻醉前后插尿管痛覺與適應(yīng)性的初探[J].廣西醫(yī)學(xué),2001,23(4):953-954.

[10] 金敏,趙曉青.外科男性手術(shù)病人麻醉后插尿管的臨床觀察[J].中國護(hù)理,2004,1(6):364-365.