MODS患者連續性血濾過程血小板變化與肝素劑量的相關性研究

羅輝遇 謝長江 古英明 許博裳

當前，連續性血液凈化廣泛應用于多器官功能不全綜合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)患者的治療中。肝素作為常用的抗凝劑支持著該治療的順利進行[1-3]。有學者發現，MODS患者可出現血小板計數(BPC)的減少，而且可能與肝素的應用相關[4-6]。然而，有關MODS患者BPC在CVVH過程中的變化情況及其與肝素的應用劑量的相關性研究至今鮮見報道。本實驗將就這一問題進行回顧性病例分析，探討其量變關系、發生機制和臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例組 27例2003年6月～2008年6月住我院ICU的病人，男15例，女12例，年齡18～82(54.89±17.01)歲。基礎疾病的分布為：重癥胰腺炎5例，重癥肺炎3例，急性心肌梗死3例，重癥膽管炎3例，腎移植術后3例，肝移植術后2例，敗血癥1例，腸梗阻1例，壺腹部惡性腫瘤1例，原發性腹膜炎1例，重型蜂窩組織炎1例，消化道大出血1例，重型克隆氏病1例，重癥心肌病1例。CVVH治療時間為48～435(147.19±92.79)h，住ICU時間為4～155(25.07±29.50)d。其中使用前稀釋法12例，后稀釋法15例。所有病例均符合MODS診斷[7]。

1.1.2 對照組 30例為我院同期體檢人員，男15例，女15例，年齡20～72(47.0±12.2)歲。均除外心、肺、肝、腎功能異常及血液系統疾病和急性炎癥。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 全部病例分別于治療前、治療開始后12h和48h采血。對照組于清晨采血。EDTANa2抗凝，3000r/min離心15min, 分出上清液檢測BPC。

1.2.2 檢測方法 在Sysmex2100/kx-21血液分析儀上，使用機器配備的原裝試劑，嚴格地按試劑盒的方法，對血標本進行BPC檢測。

1.2.3 連續血液凈化方法 使用貝朗CRRT機進行每天24h持續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，濾器為聚礬膜(AV600S，費森尤斯)。患者采用單針雙腔中心靜脈置管作為血管通路，普通肝素抗凝。治療參數為:血流量160～180m1/min，置換速度為2000ml/h。置換液配方:生理鹽水2800m1，5%葡萄糖500m1，注射用水450m1，5%碳酸氫鈉235m1，10%氯化鉀12m1,25%硫酸鎂3m1，總量為4000ml。5%葡萄糖酸鈣溶液以每小時10～20m1開始,于靜脈端持續注入，依血清鈣離子水平調節輸注速度，控制鈣離子在接近正常值水平。該配方的HCO-濃度為35mmol/L, Na+143mmo1/L。

1.2.4 肝素使用方法 普通肝素抗凝，首劑為l0～20 mg，此后以3～6mg/h開始,于回流端持續注入，依血漿APPT調節肝素速度并實時記錄，控制APPT為正常對照的1.5～2.0倍。若患者出現APPT過度延長，則采用無肝素法CVVH。

1.3 統計學處理 采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，計量資料參數以±s表示，根據不同資料性質分別采用成組比較的t檢驗、配對t檢驗和單因素方差分析進行均數比較檢驗；相關檢驗采用直線相關分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 MODS患者CVVH過程中的BPC水平的變化及與正常人比較如表1。治療前MODS患者BPC水平明顯低于正常組(P＜0.001)；治療后12h BPC水平明顯低于治療前(P＜0.01)；治療后48h BPC水平明顯低于治療后12h(P＜0.01)。

2.2 MODS患者生存組和死亡組CVVH過程中BPC水平動態變化情況見表2。經檢驗，在48h內，死亡組BPC水平有明顯下降(P＜0.05)，而生存組無明顯變化(P＞0.05)。

2.3 不同稀釋法患者BPC水平變化如表3。在各時段，兩組患者BPC水平均無顯著性差異(P＞0.05).

2.4 27例MODS患者48h CVVH治療過程BPC水平的下降幅度為(58.44±82.90)×109cells/L，肝素的用量為(2.86±1.30)mg/h。經檢驗，兩者無明顯相關性(r=0.165，P=0.41)。

表1 MODS患者CVVH過程各時段BPC水平及與正常人比較

表2 生存組和死亡組患者在CVVH過程中BPC水平變化

表3 不同稀釋法患者BPC水平變化比較

3 討論

血小板是骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落的活性胞質小塊，具有粘附、聚集和釋放的功能。在MODS患者病變過程中，它既履行生理止血和維持血管壁完整的任務，又活躍地參與凝血和多種炎癥反應。血小板的平均壽命為7～14d，在其發揮生理功能過程中壽命常被縮短。另有研究表明，抗凝治療肝素的應用可誘發血小板減少癥[8-9]。

本組MODS患者BPC水平明顯低于正常人。在CVVH治療過程中，患者BPC水平進行性下降。考慮血小板減少與MODS病情密切相關，而且CVVH可能在一定程度上導致BPC水平下降，其中主要包括其中濾器的吸附、導管通路的粘著以及肝素的誘導作用[8-10]。分析發現，死亡組BPC水平呈進行性、大幅度下降，而生存組下降不明顯。而不同稀釋法患者BPC水平無論在哪一時段相比較均無明顯差異。另外，BPC水平的下降幅度與普通肝素的用量無明顯線性關系的結果既不能說明血小板減少與肝素的使用有關，也不能支持BPC水平下降幅度與肝素的使用劑量存在相關關系。因此，我們認為，MODS患者本身病情的惡化可能是BPC減少的主要原因。其機理可能包括：(1)血管內皮受損、炎癥介質攻擊，使血小板大量黏附、聚集。(2)凝血系統被啟動，凝血瀑布被觸發，血小板在參與凝血中被消耗。(3)氧自由基直接攻擊血小板生物膜，致血小板破壞。(4)網狀內皮系統的吞噬功能反應性增強，血小板被吞噬。(5)病毒、細菌及其毒素和抗原物質直接或間接地破壞血小板和抑制其生成。(6)全身毛細血管通透性增加，血小板向血管外滲漏。

綜上所述，我們認為MODS病人可出現血小板減少；CVVH治療過程中的48h內BPC水平呈進行性下降，病情惡化可能是其主要原因；BPC水平下降幅度與肝素的應用劑量無關。

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